Pena-Shokeir综合征的产前超声诊断

田莎，纪伟英*，刘鑫

1.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）妇幼超声科，湖北 武汉 430014；2.华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院（武汉市妇幼保健院）普外科，湖北 武汉 430014；*通信作者 纪伟英 13995698960＠126.com

Pena-Shokeir综合征（Pena-Shokeir syndrome，PSS）是一组主要临床表现为多发关节挛缩、面部畸形以及肺部发育不良的致死性胎儿畸形，由Pena与Shokeir于1974年首次报道[1]。Moessinger[2]通过大鼠实验证实胎儿宫内运动功能减少或丧失是PSS的核心发病机制。PSS的发病率约为1∶12 000，预后不佳，多数于胎儿期或新生儿期死亡，因此产前早期发现尤为重要。目前超声检查是产前诊断PSS的主要方法，但由于病例数量少，超声表现多样，临床上仍存在漏诊及误诊情况。本研究拟分析PSS胎儿产前超声的特征性表现，提高本病的产前诊断率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年1月—2020年6月于武汉市妇幼保健院妇幼超声科进行产前超声筛查的41 269例孕中期胎儿。纳入标准：胎儿宫内运动减少合并多发关节挛缩。排除标准：①单纯肢体局部畸形；②脊柱裂及脊髓拴系引起的相关肢体畸形；③骨骼发育不良引起的肢体畸形；④有马蹄内翻足但胎儿四肢运动正常的先天性综合征和已知染色体畸形。最终4例胎儿符合PSS诊断。孕妇年龄25～42岁，诊断孕周23+6～25+6周。本研究通过医院伦理委员会批准（编号：2021R107-E01），所有孕妇均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8和GE Voluson E10彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率2.5～5.0 MHz。孕妇取仰卧位，充分暴露腹部，依次检查胎儿大小、颅内、面部、脊柱、胸腹腔器官、四肢、胎盘、羊水及脐带等。胎儿肢体检查采用连续顺序追踪法评估胎儿上、下肢结构、姿态及运动功能有无异常。持续观察胎儿肢体15～20 min，若胎儿肢体无明显姿态改变，则孕妇活动30 min后复查。若孕妇活动后胎儿肢体仍无明显姿态改变，则可诊断胎儿肢体运动异常。如发现异常，行三维超声检查。注意观察胎儿吞咽运动、呼吸运动等其他运动。统计孕妇自觉胎动情况，胎动＜10次/12 h或＜3次/h为胎动减少。

1.3 图像分析 所有图像均由1位主任医师及1位高年资主治医师共同分析并做出诊断。重点观察胎儿四肢各关节的结构、姿态及运动功能有无异常，并观察有无肺部、面部及颅脑神经系统等其他部位畸形。

2 结果

4例胎儿的产前超声表现、遗传学检查结果及孕母情况见表1，超声图像及大体外观见图1～4。病例1以皮下水肿为首发超声表现，其余3例以胎儿肢体异常为首发超声表现，随后经反复多次观察发现胎儿姿势持续固定、缺乏张口运动、呼吸运动及其他系统发育异常，均诊断为PSS。病例2孕母有强直性肌营养不良家族史，孕母、孕母兄长及病例2的兄长均有肌无力和肌强直表现。4例孕妇均自愿人工终止妊娠，胎儿大体标本均与产前超声诊断一致，家属拒绝行尸体解剖检查及病理学检查。

图1 女，42岁，孕25+6周，PSS。A.四肢三维超声示双手叠指（箭）；B.右膝关节轻度反向屈曲（箭），右足摇椅足（箭头）；C.胸腹部冠状切面二维超声示肺发育不全（星号）、胸腔积液（箭头）、皮下水肿（箭）；D.小胸廓（箭）；E.头部正中矢状切面二维超声示小下颌（下颌面部角42.8°）；PSS：Pena-Shokeir综合征；LH：左手；R-LEG：右腿

表1 4例PSS胎儿的超声表现、遗传学检查及结局

图2 女，36岁，孕25+4周，PSS。三维超声（箭，A）及二维超声（箭，B）均显示双侧踝关节强直，芭蕾舞足；PSS：Pena-Shokeir综合征；R-FOOT：右足；L-FOOT：左足

图3 女，31岁，孕23+6周，PSS。A.右足矢状位二维超声示摇椅足；B.左手三维超声示左侧腕关节屈曲固定，左手指间关节屈曲挛缩（箭）；C.尸体图片显示双足摇椅足（箭），左手屈曲挛缩，左侧掌指关节背伸（箭头）；D.腹部横切面二维超声示胃泡充盈不佳（箭头）；PSS：Pena-Shokeir综合征；R-FOOT：右足；L-HAND：左手

图4 女，25岁，孕24+4周，PSS。A.四肢三维超声示足趾关节屈曲挛缩（箭）；B.右侧肘关节屈肘固定（箭头），膝关节伸展固定，轻度反向屈曲（箭）；PSS：Pena-Shokeir综合征

3 讨论

PSS是一种致命的多发性先天性挛缩畸形，PSS胎儿父母再次妊娠发生PSS的风险为1%～25%[3]，如产前能及时准确诊断，孕妇可早期选择终止妊娠，同时再次妊娠时可早期进行针对性检查。PSS的产前超声主要表现为多发关节挛缩，同时可能合并以下异常：宫内发育迟缓、小下颌、前额扁平、小头畸形、肺发育不良、胸廓狭窄、小胃泡、关节部位翼状胬肉、羊水过多、短脐带、胎儿水肿等[4-5]。由于PSS的临床表现异质性强，超声特征多样，容易误诊、漏诊，因此总结其特征非常必要。

3.1 PSS的运动系统超声表现 多发性关节挛缩畸形是PSS最突出的超声表现。本组4例胎儿均存在双侧膝关节及踝关节固定挛缩畸形，双侧肘关节畸形2例，双侧髋关节畸形1例，双侧手指关节畸形2例，双侧足趾关节畸形1例，单侧腕关节畸形1例。PSS可由胎儿外及胎儿本身的多种原因引起，并对胎儿造成全身性影响[6-8]，因此胎儿受累关节多为全身对称性，并且由于肘关节、膝关节、踝关节是胎儿活动度相对较大的关节，表现更为明显。以上特征可以与单纯手足内外翻畸形、脊柱裂及脊髓栓系引起的单纯下肢肢体异常等局部病变相鉴别。本组3例以肢体畸形为首发异常超声表现，何冠南等[9]报道孕11～13周胎儿肢体畸形的超声检出率为70.3%，早孕期联合中孕期超声检查胎儿肢体畸形的检出率可达88.8%。因此，四肢关节超声检查可以作为PSS的早期筛查方法。

3.2 PSS胎儿的胎动表现 本组4例孕母均自觉胎动减少，对应超声检查可见胎儿躯体四肢运动、吞咽及张口活动减少。孕中期胎动减少是胎儿PSS的重要临床表现，胎动由胎儿在孕妇子宫内翻身、伸手、蹬腿、打哈欠等各种活动引起[10]，PSS胎儿宫内运动功能减退可导致以上宫内活动减少或消失。引起胎动减少更常见的原因包括脐带过度扭转、胎母输血综合征、母儿血型不合溶血性疾病等[11]，但以上病变不会导致四肢形态异常。因此，胎动明显减少同时合并多发关节挛缩时，应警惕PSS的可能。既往研究未明确将孕妇自觉胎动减少作为PSS的临床表现，本研究认为，作为孕妇可能最先出现的异常表现，胎动减少可以作为PSS的一个重要提示。

3.3 PSS的其他系统超声表现 宫内运动功能减低或丧失也可以导致胎儿运动系统以外其他系统的发育异常。本组4例均存在羊水过多，同时合并胃泡不充盈或充盈不佳，病例1、4存在小下颌畸形。Hall[12]报道羊水过多可能是PSS胎儿口咽部运动及吞咽功能受累所致。在正常肌肉附着部位缺乏肌肉牵拉可导致颅面异常，这可能是引起小下颌的原因，同时胎儿口咽部运动及吞咽功能受累也可以引起小下颌改变。本组仅发现1例存在胸廓小，是肺部发育不全的表现。PSS胎儿胸腔、肺发育不良可能为膈肌和肋间肌功能障碍导致类似呼吸的节律性胸腔运动丧失所致[4]。既往研究显示，诊断为PSS的胎儿中胸腔发育不良在孕＜20周、20～24周及＞24周的发生率分别为25.0%、35.3%、37.9%[5]，病例2、3、4未发现明显胸腔及肺发育不良，可能与其孕周较小及阳性率较低有关。肺发育不良是PSS预后的重要指标，但超声诊断肺发育不良具有一定的局限性，建议行MRI检查进一步明确肺部情况[13]。

强直性肌营养不良家族史是胎儿PSS的高危因素。强直性肌营养不良是一种常染色体显性遗传病，由肌强直性肌营养不良蛋白激酶基因19q13.3位点的胞嘧啶-鸟嘌呤三核苷酸重复扩增引起，孕妇可无症状或有轻度异常，但可能将异常的胞嘧啶-鸟嘌呤重复扩增传递给后代，导致胎儿出现严重的肌病。Yee等[14]报道强直性肌营养不良孕妇胎儿产前超声羊水过多占66.7%，胎儿运动明显减少占37.5%，与本组病例2表现一致。因此，产前超声发现胎儿运动减少、羊水过多、关节挛缩等PSS表现时，应详细了解孕妇家族史，进行基因检测。

3.4 本研究的局限性 由于本病发病率较低，单中心病例数量较少，希望后续通过多中心合作进一步增加病例数量进行深入研究。此外，目前国内胎儿尸检及病理检查率较低，大量病例未能明确具体病因，希望随着医师及患者意识的提高，进一步增加必要的病因研究，为优生优育提供科学的指导。

总之，产前超声检查对胎儿PSS的诊断具有重要作用。PSS胎儿的典型超声表现为宫内运动减少、以肘关节、膝关节、踝关节为主的多发关节挛缩，同时合并肺发育不良、小胸廓、水肿、胸腹腔积液、小下颌畸形、胃泡不充盈或充盈不佳、发育迟缓以及羊水过多等1种或多种异常。孕中期胎动减少是胎儿PSS的重要临床表现。强直性肌营养不良家族史是胎儿PSS的高危因素。