学龄期儿童发育性髋关节脱位手术治疗创伤后成长现状及影响因素研究

平凡 许丽琴 邱雯君

发育性髋关节脱位是小儿常见的四肢畸形，常由于髋臼、股骨和关节囊等发育缺陷而导致关节不稳定，髋关节持续负重引起髋臼和股骨头形态发生畸变，软组织也随之上移而变形，直至发展为髋关节脱位[1-2]。学龄期一般指7～12岁，目前对于学龄期髋关节脱位的患儿，多采用一期髋关节切开复位，必要时联合股骨旋转短缩内翻截骨术，术后髋人字石膏外固定6～8周[3]。对于髋关节脱位学龄期儿童而言，因其正处于成长的关键时期，疾病带来的疼痛、不适、行走异常，住院时手术治疗、术后的康复锻炼等事件，无疑会对其日常的生活、学习、心理产生一定的影响[4]。以往人们常关注疾病以及手术给患儿带来的痛苦和身心伤害，却忽视了患儿在与疾病斗争过程中的积极变化。这些积极变化不仅有利于疾病的治疗，还使得患儿更加热爱生活，建立更好的人际关系，增强个人力量感，甚至形成更深层次的精神信念，即创伤后成长。创伤后成长是积极心理学领域的一个重要概念，即创伤性的生活事件不仅对患儿造成创伤和痛苦，还可以产生心理、能力和个性方面的积极变化和成长，如使他们的自我意识、同情心和责任感增强，从而能更从容地面对今后的危机和困难[5]。鉴于此，本研究通过调查7～12岁学龄期儿童发育性髋关节脱位手术治疗创伤后成长现状，分析其影响因素，为进一步改进临床干预措施提供依据，以期帮助患儿更好地应对疾病，提高患儿及其家庭的生活质量。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年2月至2020年5月在浙江大学医学院附属儿童医院小儿骨科行髋关节切开复位+髋人字石膏固定术的发育性髋关节脱位患儿100例作为研究对象。纳入标准：（1）年龄7～12岁；（2）诊断为发育性髋关节脱位（包括髋关节半脱位、髋关节全脱位、髋臼发育不良）；（3）手术方式为髋关节切开复位+髋人字石膏固定术；（4）患儿父母愿意配合患儿参与本研究；（5）患儿语言交流顺畅，自愿参与本研究。排除标准：（1）患儿合并心脑血管等其他重大疾病；（2）患儿认知功能障碍。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 （1）利用一般资料调查表了解患儿一般情况，这部分由研究者自行编制，包括性别、年龄、独生子女与否、是否上学、医疗支付方式等。患儿的疾病相关资料包括诊断、手术情况等。（2）应用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）调查患儿自我效能感。该量表由Zhang等[6]于1995年编制，2001年王才康等[7]对该量表汉化，可用于评估患者应对各类困难和挑战时的自我效能感。该量表含有10个条目，1分表示完全不正确，2分表示尚算正确，3分表示多数正确，4分表示完全正确。该量表得分计算方式取10个条目总分的平均数，分数越高，自我效能水平越高。本研究中，该量表的Cronbach's α系数为0.793。（3）应用青少年心理韧性量表调查患儿的心理韧性。该量表由胡月琴等[8]编制，共27个条目，分为积极认知、目标专注、人际协助、家庭支持和情绪控制5个维度。每个条目均采用5级评分法，从完全不符合到完全符合，得分范围1～5分，总分范围27～135分。其中12个条目须反向计分，分数越高，说明心理韧性水平越高。本研究中该量表的Cronbach'α系数为0.847。（4）应用社会支持评定量表调查患儿的社会支持情况。该量表由肖水源[9]编制，包括主观支持、客观支持和对支持的利用度。本研究中根据被试的实际情况对量表的一些条目进行了改动，比如将同事改为同学，将第5题的夫妻改为爷爷奶奶或外公外婆，将工作单位改为学校等。量表总分取10个条目得分总和，得分越高表示社会支持越多。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.769。（5）应用儿童版创伤后成长量表调查患儿创伤后成长情况。儿童版创伤后成长量表是Kilmer等[10]于2009年从成人版创伤后成长量表修订而来，由中国香港学者Yu等[11]编制，包括10个条目，分为与他人关系的改善、新的可能性的发生、个人力量的增强、精神方面的改变和对生活的欣赏5个维度。该量表采用4级评分法，从创伤后完全没有改变到创伤后这种改变非常多，得分范围0～3分，总分为0～30分。分数越高表示创伤后成长水平越高。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.842。

1.2.2 问卷调查 选择术后第2天至出院前1天为调查时间。调查初始，先向患儿及其父母阐明本次调查的目的，在患儿和父母充分知情同意的基础下，自愿参与本次调查。调查者采用统一的指导用语向患儿及其父母说明本研究的目的、意义和方法，在填写过程中，如果有疑问，采用统一性语言进行解释。问卷填完后，当场回收并检查完整性，如果有缺失选项，及时让患儿补全。共发放问卷100份，有效回收问卷100份，有效回收率为100.0%。

1.3 统计学处理 采用EpiData 3.1软件构建本研究的数据库，采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。采用Pearson相关分析学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长及各维度与一般自我效能感、心理韧性、社会支持各维度的相关性；采用多元线性回归分析创伤后生长的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般情况分析 100例患儿中，男21例（21.0%），女 79例（79.0%）；年龄 7～12（8.66±2.36）岁，其中7～8岁 71例（71.0%），9～10岁10例（10.0%），11～12岁19例（19.0%）；33例（33.0%）患儿因该病休学；66例（66.0%）患儿来自农村；57例（57.0%）患儿为独生子女；63例（63.0%）患儿的主要照料人是父母；疾病类型：发育性髋关节半脱位47例（47.0%），发育性髋关节全脱位43例（43.0%），髋臼发育不良 10例（10.0%）；86例（86.0%）患儿有医疗保险。

2.2 患儿一般自我效能感现状、心理韧性、社会支持、创伤后成长得分情况 创伤后成长量表总分（17.58±5.60）分，条目均分（1.76±0.56）分。其中 5 个维度得分由低到高依次为：精神方面的改变、对生活的欣赏、与他人关系的改善、个人力量的增强、新的可能性的发生。心理韧性总分（85.42±14.79）分，一般自我效能感得分（2.74±0.23）分，社会支持总分为（29.57±4.67）分，见表1。

表1 患儿一般自我效能感现状、心理韧性、社会支持、创伤后成长得分情况（分）

2.3 患儿手术治疗创伤后成长的单因素分析 学龄期发育性髋关节脱位患儿性别、年龄、是否上学、BMI、学习成绩、是否独生子女、父亲文化程度、家庭人均收入与创伤后成长均有关（均P＜0.05），见表2。

表2 患儿手术治疗创伤后成长的单因素分析

2.4 患儿手术治疗创伤后成长及各维度与一般自我效能感、心理韧性、社会支持各维度的相关性分析 Pearson相关分析显示，学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长及其各个维度与一般自我效能感、心理韧性及其各维度、社会支持及其各维度均呈正相关（r=0.313～0.801，均 P＜0.01），见表3。

表3 患儿手术治疗创伤后成长及其各维度与一般自我效能感、心理韧性、社会支持各维度的相关性分析（n=100，r值）

2.5 患儿手术治疗创伤后成长的多因素分析 将单因素分析中有统计学意义的因素和一般自我效能感、心理韧性总分、社会支持总分作为自变量（赋值见表4），以创伤后成长得分为因变量，设置α进入=0.05，α剔除=0.10，进行多元线性回归分析，结果显示性别、一般自我效能感、心理韧性总分及社会支持总分均是患儿创伤后成长的主要影响因素（均P＜0.05），见表5。

表4 自变量赋值表

表5 患儿手术治疗创伤后成长的多因素分析

3 讨论

3.1 学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长水平 本研究显示，学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长量表总分为（17.58±5.60）分（总分0～30分），略高于国内对青少年慢性病患儿（15.54±7.23）分[12]和反复呼吸道感染患儿（16.13±5.69）分[13]的调查结果，低于国外Devine等[14]对慢性病患儿（20.69±9.17）分的调查结果。分析原因可能是患儿经历了手术治疗和术后功能锻炼，在治疗过程中的健康教育、心理护理等干预措施可增加其疾病相关知识、自我护理能力，且患儿的疾病状况和生活质量都在向着好转方向发展，促使其积极调整自身的心理行为，从而获得创伤后成长。而慢性病患儿（如反复呼吸道感染、炎症性肠病等）需反复入院治疗，病情迁延不愈，可能会增加负面的情绪，从而影响其创伤后成长。另外，本研究患儿的创伤后成长得分低于国外相关研究，也可能和不同的文化背景有关。学龄期是儿童生长发育的重要时期，以往医护人员在评估疾病对患儿的影响时，更多聚焦于儿童负性情绪评估，认为疾病给患儿及其家庭都带来了严重的挑战。随着积极心理学的发展，越来越多学者发现，疾病对人类的影响是一把双刃剑，不仅仅会带来严重的创伤，同时也会激发患儿更新自我认知，调整心态面对挑战，从而实现自我成长。然而，我国目前对于儿童创伤后成长的研究仍处于初步阶段，因此需要进一步制定积极干预计划，促进患儿创伤后成长。

3.2 学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长的影响因素

3.2.1 性别 本研究结果显示，性别可以影响学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长水平，女孩的创伤后成长水平高于男孩，这与中国学者对经历过汶川地震的少年儿童的研究成果是一致的[15]，并与Tedeschi等[16]提出的创伤后成长理论相契合。究其原因，可能与大众对男孩、女孩成长期望不同有关。大众对男孩往往期望坚强勇敢，对女孩则会给予较多的关怀和照顾，这样往往忽略了男孩的心理成长。此外，女孩生性比较敏感，她们在经历了创伤性事件后，更可能产生焦虑、抑郁等负性情绪。负性情绪对她们来说同时有积极的一面，例如可以调动她们对经历的事件的反思和再评价，从而促进其心理和生理的成长。

3.2.2 心理韧性 本研究结果显示，心理韧性可以影响学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长水平，心理韧性越好，患儿创伤后成长水平越高。心理韧性是指患者在面对逆境、创伤、威胁或其他压力和环境变化时的心理和行为反应状态，以及对困难经历的适应能力，是一种非常重要的心理素质[17]。学龄期发育性髋关节脱位患儿具有一定的认知能力，患儿术前行走跛行或呈“鸭步”，可能会引起同龄人之间的异样眼光，而疾病引起躯体的疼痛和不适，也可能增加其心理痛苦，导致其对生活缺乏信心[18]。尽管手术后患儿逐渐摆脱之前的阴影，但在长期的负面情绪的影响下，患儿可能会存在持续的自责和痛苦。医护人员关注点除了应聚焦于患儿术后康复情况之外，还应指导患儿学会接纳负面情绪，不要为负面情绪的出现而自责痛苦，学会关注自己的需要，通过对患儿的访谈，找出促进患儿积极发展的核心优势，探索属于此类患儿的积极发展规律和特点，通过规范科学的心理干预提高患儿面对创伤事件的可塑性，有利于积极心理功能的发挥。学校层面可以设立心理反馈训练室、音乐放松室等，缓解患儿的压力，配备专家和志愿者作为后援团，鼓励患儿根据自己的需要找人倾诉，寻求支持。社区可为患儿输送心理健康讲座，打造全方位心理关护网络。通过社会各方面努力，减轻负面事件的不良影响，这也对患儿后期身心全面发展及创伤后成长具有重要意义。

3.2.3 自我效能感 本研究结果显示，自我效能感可影响学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长水平，自我效能感越高，患儿创伤后成长水平越高。自我效能感是指患儿在面对生活事件、疾病或困境等，对自己能否成功应对的主观推测和判断，也可激励患儿实现自己的目标并建立信心[19]。学龄期患儿自我效能感越高，更容易将各种资源转化成应对疾病的技能，同时也能够积极配合医护人员和父母进行疾病管理。而自我效能感得分低的患儿，面对术后并发症、功能锻炼时，更倾向于放弃治疗，也将限制其对可获得医疗资源的利用。建议医护人员在患儿出院前评估其自我效能感，对自我效能感较低的患儿，应联合父母，多角度、多途径给予知识性照护，引导患儿表露正面、积极的情感，提高其应对疾病的信心，激发其正性成长力量为患者积极面对疾病提供更坚固的支撑系统。

3.2.4 社会支持 本研究结果显示，社会支持可以影响学龄期发育性髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长，社会支持越多，患者的创伤后成长水平越高。这与国外Wolchik等[20]对有丧亲创伤经历的青少年创伤后成长调查结果一致。究其原因，父母的爱和支持是患儿成长的原动力，能提高其应对疾病自信心，尤其是康复锻炼阶段的监督和陪伴，能够有效提升术后恢复的效果和依从性，促进其创伤后成长。同时，同伴支持也是患儿社会支持的重要来源，当患儿在学校的集体生活环境生活时，能使其感受到更多的同伴支持，从而更好地应对创伤。医护人员作为患儿坚持治疗的社会支持重要力量，在未来的创伤干预中应重视应用多方面的支持，尽可能的挖掘患儿自身的潜能和力量，验证和扩大可能的优势，有效利用家庭、学校、社会等外部资源，营造有利于创伤后成长的环境，鼓励其重视患儿心理反应同时也呼吁专业心理人员展开相关的讲座活动，最终有效激发患儿创伤后成长，促进患儿身心发展和健康。同时加强患儿行为、情绪起伏的观察，了解其家庭状况，分析患儿性格特征，评估其遇到问题时的应对能力，有针对性提供情感支持和帮助。通过构建患儿的家庭-社会支持系统，鼓励亲人，朋友的探视，帮助其感受来自外界得关心，营造一个良好的氛围，感受到家庭和社会关系的重要性。

本研究结果显示，学龄期发育性髋关节脱位术后患儿创伤后成长得分处于中等水平，高于国内其他慢性病患儿调查结果。同时本研究发现，学龄期发育性髋关节脱位术后患儿创伤后成长影响因素包括性别、自我效能感、心理韧性、社会支持。医护人员应高度重视对学龄期髋关节脱位患儿手术治疗创伤后成长的评估，制订针对性的措施。研究的不足之处在于样本量小，存在一定的局限性，自我效能感、心理韧性和社会支持对创伤后成长的影响机制尚未深入探讨。此外，本研究未考虑人格特征、宗教信仰、既往创伤经历和疾病相关评价指标对患儿创伤后成长水平的影响。今后将进行大样本的纵向调查，并基于多学科协作的理念开展专业的心理干预研究。