68例犬乳腺肿瘤病例的回顾性分析

刘韵佳，庞 博，李 妍，2，黄 坚，2

(1.西南民族大学畜牧兽医学院，四川 成都 610041；2.西南民族大学教学动物医院，四川 成都 610041)

乳腺肿瘤为母犬高发的自发性肿瘤类型之一，其组织学类型多样，超过50%的病例为恶性肿瘤，并且有较高的复发死亡率[1].不同年龄和品种的犬均有发病，各种原因导致的性腺轴分泌失调是常见诱因[2]，因而动物的发情障碍和绝育状况与疾病发生存在关系.目前，手术切除依然是犬乳腺肿瘤首选的治疗方式，尤其适用于临床上未出现转移的患犬[3].根据肿瘤的临床病理学特征，可以选择单一肿瘤切除、区域性肿瘤切除和乳腺全切除三种手术治疗方式.由于组织病例学检查作为术前诊断存在滞后性[4]，因此手术方案(肿瘤切除和子宫卵巢摘除手术)通常会参考术前对肿瘤性质的临床判断和一些非手术因素(如麻醉风险、动物福利和经济等因素)来制定，导致部分肿瘤的实际切除范围可能不够准确和充分[5]，从而会对部分恶性肿瘤病例的预后产生一定影响.因此，回顾性分析患瘤动物的疾病背景(如品种、年龄、体型、绝育状态等因素)、肿瘤临床病理学特征以及治疗预后间关系将十分必要，可以切实提高肿瘤临床诊疗的准确性和有效性，为犬乳腺肿瘤的精准防治提供参考数据.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 样本收集

样本采自2018年8月～2020年1月在西南民族大学教学动物医院就诊和接受犬乳腺肿瘤切除术的68例雌性患犬(共109例肿瘤病料)，所有病例在手术前均接受胸部X线检查，排除可见的器官转移灶.

1.1.2 主要仪器和试剂

病理组织切片机(德国莱卡)、电热恒温鼓风干燥箱(上海一恒)，恒温培养箱(美国赛默飞)、自动呼吸麻醉机(台湾首美达)、X射线成像系统(华东医疗科技有限公司)；异氟烷(深圳瑞沃德)、医用切片石蜡(上海华灵康复器械厂)；二甲苯、无水乙醇、异丙醇(成都市科隆化工)；苏木素、伊红染液(珠海贝索生物技术有限公司)；4%多聚甲醛、中性树胶(武汉博士德).

1.2 方法

1.2.1 样本处理

肿瘤切除完成后，无菌采集肿瘤组织，同时记录患犬的年龄、品种、绝育情况、生育状况、肿瘤病灶的外观、发病部位、肿瘤大小等信息.术后连续回访6个月以上，记录动物术后的生存状况(生存无复发、复发或死亡).将组织样本剪切为0.5 cm3大小，置入4%多聚甲醛固定后进行石蜡包埋和制作组织切片，于显微镜下进行组织病理学观察和评价.

1.2.2 组织石蜡切片制作和H＆E染色

将固定好的组织样本修整为适当大小后依次进行脱水、透明、浸蜡和包埋等程序.将制作好的组织蜡块以4 μm厚度进行连续切片.H＆E染色:组织切片经二甲苯透明后经梯度乙醇浸洗后，用苏木素和伊红分别染色，最后用中性树胶封片后于显微镜下对病例组织切片进行观察和判读.

1.2.3 肿瘤大小分级和组织学恶性分级

根据M.Goldschmidt等人的病理分级标准[6]对肿瘤大小(Tumor Volume，TV)进行临床分级，T1级:TV≦27 cm3；T2级:28 cm3≦TV≦127cm3；T3级:TV≧128 cm3.

根据腺管形成程度(1～3分)、细胞核多形性(1～3分)和核分裂象(1～3分)进行描述性计数，以三项加合的总分对恶性肿瘤进行恶性程度的分级.3～5分:I级(低度恶性，分化良好)；6～7分:II级(中度恶性，分化程度中等)；8～9分:III级(高度恶性，分化程度差).

1.2.4 手术切除方式

动物采用吸入式麻醉进行术前准备，根据肿瘤分布、大小以及临床评级对肿瘤患犬分别实施单个乳腺肿瘤切除术、局部乳腺肿瘤切除术(第1～2乳区和或第3～5乳区)和乳腺全切除术(单侧或双侧)(见图1).部分患犬同时进行子宫卵巢切除术和腋下淋巴结或腹股沟淋巴结扫除术.在数据统计时，同一只犬不同部位的肿瘤病灶可能分别选择了单个切除和区域切除手术，因此每一个部位的肿瘤按照实际接受的手术操作进行单独计数.

1.2.5 数据分析

应用SPSS 19.0软件对结果进行统计学分析，数据以±s表示.组间比较采用单因素方差分析和t检验，计数资料采用x2检验分析临床病理学特征分类下各组的统计学关系.采用Graphpad prism 8.0绘制图柱，p＜0.05表示差异显著，p＜0.001表示差异极其显著.

2 结果

2.1 发病犬的体型和品种分布

在68只患犬中，小型犬占比(56/68，82.35%)明显高于中大型犬(12/68，17.65%).此外，贵宾犬为主要的小型品种(22/68，32.35%)，其他品种犬则零散发病(见表1).

表1 乳腺肿瘤发病犬的体型和品种分布Table 1 Distribution of body sizes and breeds in dogs suffering mammary tumor

2.2 发病犬年龄与绝育状况关系

患犬的平均年龄为10.2±2.9岁，其中以6～9岁和10～13岁两个年龄段的分布较为集中.在不同年龄段中，患犬术前的绝育比例不等(12.50%～50.00%)，总体的绝育犬数量和比例(20/68，28.41%)不高.此外，各年龄段患犬的生育史比例均较高(62.50%～80.00%)(见表2)，但发病年龄与生育史和绝育状况间无统计学关系(p＝0.245).

表2 乳腺肿瘤发病犬年龄与绝育状况的关系Table 2 Relationship between tumor incidence and neutering condition in dogs bearing mammary tumor

2.3 不同部位乳腺的肿瘤发病率

在68例患犬中，单发肿瘤患犬39例，多发肿瘤患犬29例，总计肿瘤数为109例.左右两侧的各对乳腺都存在一定的肿瘤发生几率，其中第3～5对乳腺的平均肿瘤发病率(82/109，75.23%)要高于第1～2对乳腺(25/109，24.77%)(见图1)，而且左右两侧的第5乳腺的肿瘤发病率均为同侧最高.数据分析显示右侧与左侧乳区的整体肿瘤发病率存在统计学差异(p＝0.047).

图1 不同部位乳腺的肿瘤发病率R1-5:右侧第1-5乳腺区；L1-5:左侧第1-5乳腺区；虚线:根据淋巴管分支对乳腺进行的局部区域划分Fig.1 Tumor incidence in different mammary gland locationR1-5:No.1-5 mammary gland locations of right flank；L1-5:No.1-5 mammary gland locations of left flank；Dotted line:regions of mammary gland defined by lymphatic branches

2.4 肿瘤病灶数量分布与肿瘤大小的关系

根据同只患犬乳腺肿瘤发病个数分组，将109份肿瘤样本分为单瘤组(Single tumor，ST):39瘤/39犬、双瘤组(Double tumors，DT):38瘤/19犬和多瘤组(Multiple tumors，MT):32瘤/10犬.其中，T1级肿瘤39例，T2级肿瘤32例，T3级肿瘤38例.各组间的T1级肿瘤分布较为集中，而T2和T3级肿瘤的分布相对分散(见图2).T1分级下ST组肿瘤的平均体积更大，各组间存在统计学差异(p＝0.002)，而T2和T3分级下的各组肿瘤大小无统计学差异(见表3).

图2 各组肿瘤(体积)的数量分布ST:单瘤组；DT:双瘤组；MT:多瘤组Fig.2 Quantitative distribution of tumor lesions according to tumor size(tumor volume)in each groupST:Single tumor group；DT:Double tumors group；MT:Multiple tumors group

表3 肿瘤病灶数量分布与肿瘤大小的关系Table 3 Relationship between quantitative distribution of tumor lesions and tumor sizes

2.5 肿瘤的外观形态、组织学分类与恶性分级

对109份肿瘤样本进行组织性质评价，其中良性肿瘤35份(共属27只犬)和恶性肿瘤74份(共属54只犬).T1级肿瘤中良性肿瘤27例，恶性肿瘤12例；T2级肿瘤中，良性肿瘤8例，恶性肿瘤24例；38例T3级肿瘤均为恶性肿瘤.良性肿瘤的外观形态特征为皮肤组织无明显的红肿，外观完整平滑(见图3A1)，肿瘤与皮下深部筋膜组织无紧密联系，有一定游离性.单个肿瘤的体积多数为T1级.质地稍硬，触压无明显疼痛反应(非反应期).包膜完整，组织切面相对平整，出血少(见图3A2)；恶性肿瘤的外观形态特征为局部皮肤肿胀或瘤体表面不平滑，甚至有破溃和继发感染(见图3B1和3C1).部分肿瘤与皮下深部筋膜组织存在紧密联系.质地存在变化，反应期触压存在明显的疼痛反应.包膜完整或不完整，多数组织切面不平整(囊状或分隔状)，血管供应丰富，容易出血(见图3B2).部分肿瘤的中央区存在明显的坏死或感染灶(图3C2).

35份良性乳腺肿瘤病料包括了16例导管腺瘤、7例肌上皮瘤、8例复杂性腺瘤和4例混合瘤(见图3A3)；74例恶性肿瘤病料包括了20例恶性肌上皮瘤、实性癌19例、混合性癌8例、导管癌8例、复杂性癌7例、炎性癌7例、2例导管乳头状癌、2例富脂癌、1例未分化癌(见图3B3和3C3).对74恶性肿瘤进行组织学恶性分级，其中23例为I级，26例为II级，25例为III级(见表4).在部分犬只中，同只患犬的多发肿瘤灶在组织学性质和恶性分级上不完全一致.

图3 不同类型肿瘤的形态外观、组织切面以及组织病理学特征

表4 不同组织学亚型肿瘤的恶性分级Table 4 Malignant grade of CMTs in different histological subtypes

2.6 手术切除范围与恶性肿瘤类型、组织恶性等级及预后的关系

在良性肿瘤病例中，10只犬接受了单个肿瘤切除术，4只犬接受了区域乳腺切除术(其6只犬同时进行了子宫卵巢切除).在恶性肿瘤病例中，18只犬接受了单个肿瘤切除(其中7例同时接受子宫卵巢切除)、25只犬接受了局部乳腺切除(其中10例同时接受子宫卵巢切除)和11只犬接受了乳腺全切除(其中8例同时接受了子宫卵巢切除).局部切除和乳腺全切的肿瘤比例(56/74，75.68%)要高于单个切除的比例(18/74，24.32%)，恶性I级肿瘤的以单个切除(10/23，43.49%)和局部切除(8/23，34.78%)为主，而II-III级的肿瘤则以局部切除(10/51，41.18%)和乳腺全切(10/51，43.49%)为主.54例犬在术后的无病存活率(33/54，64.71%)高于复发死亡率(21/51，35.29%)，但是单个切除组患犬的无病存活率(8/18，44.44%)均低于局部切除(17/25，68.00%)和乳腺全切组(8/11，72.73%).肿瘤的手术切术范围与肿瘤组织学类型(p＝0.000)、恶性分级(p＝0.049)有统计学关系，与预后无关(见表5).

表5 手术切除范围与恶性肿瘤类型、恶性分级及预后的关系(74瘤/54犬)Table 5 Relationship between tumor subtypes and resection areas，malignant grade，prognosis in CMMTs(74 tumors/54 dogs)

3 讨论

乳腺肿瘤在不同年龄和品种的犬中均见发病，其中绝大多数为雌性犬，但也有少数雄性犬罹患乳腺肿瘤的病例报道.Komazawa.S等人调查发现日本岐阜县的查理王小猎犬、马尔济斯犬、贝灵顿犬、八哥犬、波美拉尼亚犬和约克夏梗犬等小型犬为高发乳腺肿瘤的品种[7].在韩国首尔地区，Jung-Hyang Sur等人的调查结果显示马尔济斯犬、约克夏梗犬、西施犬、贵宾犬和可卡犬为多发该病的犬种[8].国内部分地区的流行病学分析显示杂交犬、北京犬、西施犬、贵宾犬、可卡犬为排名前列的发病品种[9-10]，与上述亚洲其他地区和欧美国家(贵宾犬、可卡犬、雪纳瑞犬和约克夏梗犬更为高发)[11-12]的流行情况相近.而本研究所涉对象均为城区内饲养的观赏犬只，其中以贵宾犬和杂交犬为主要代表品种，既体现了当地的饲养偏好选择，也反映出现阶段这些小型犬种仍为常见的高发病品种.同时，考虑到城市养犬的条例限制，小型犬有更大的饲养基数，因此其发病数量和发病率也比中大型犬高.此外，不同的调查结果也提示大于7岁的雌性犬有较高的发病风险，而8～11岁为高发年龄段[8-10，12]，与本研究的结果基本一致，说明老年动物依然为高发乳腺肿瘤的群体.

犬乳腺肿瘤的发病因素与雌激素的分泌紊乱有关，尤其雌激素的持续高水平分泌，可刺激乳腺导管上皮的增生，尤其对于存在发情异常(如假孕、频繁发情和过度繁殖)的动物而言，存在极高的肿瘤发病风险[2].因此，国内外的临床共识是提倡对性成熟的非繁殖犬进行早期绝育，而这一措施可显著降低乳腺肿瘤发生几率[12].在本研究的发病犬中，未进行早期绝育的犬只数量和比例仍比较高，而且大多数犬只均有生育史，这与传统的饲养观念(繁衍后代)和动物福利有关，因此犬只有获得性发情障碍的风险，这也是促成乳腺肿瘤持续高发的原因之一.

患犬的第4～5对乳区有更高的肿瘤发病风险，这可能与腹股沟丰富的淋巴导管供应有关，有利于肿瘤的发生和转移[14]，因此在进行肿瘤大范围切除时会进行局部淋巴结的扫除.相较于左侧乳区，右侧乳区似乎更常发生肿瘤，与多个报道结果相一致[1，15]，而这一原因尚不清楚.此外，患犬中存在双瘤或多瘤发生的情况也较为普遍，这与多乳腺动物的生理特点有关.T1级肿瘤中存在一定比例(12/39，30.77%)的恶性肿瘤，而T2级中也有一部分良性肿瘤(8/32，25%)，这可能与肿瘤的发展阶段、肿瘤的异质性和肿瘤组织类型有关[3，16]，因此仅通过肿瘤大小进行肿瘤性质的判定可能并不准确.虽然T1级中的良性肿瘤比例较高(27/39，69.23%)，但部分肿瘤可能在较长时间内(几个月或数年)处于非反应期，并未能在早期引起足够的重视或接受早期的干预治疗，从而出现肿瘤的持续增大和恶变.

对肿瘤外观形态以及恶性生长行为进行评价有助于初步鉴别肿瘤的性质(良性或恶性)[17]，当然仍需要通过组织病理学检查进行最终确认.在109例肿瘤样本中，良性乳腺肿和恶性肿瘤的组织类型显示出多样性，而且恶性肿瘤的比例(67.89%)仍居高位.此外，同只患犬的多发性肿瘤的性质和组织恶性程度也不尽相同，因此不同部位采取的手术切除方式也存在差异[18].根据Ángela Alonso-Diez等人的调查结果显示，大多数恶性肌上皮瘤为单发的大肿瘤，转移率较低，术后存活率较高[16].此外，Roberta Rasotto等人的研究结果也表明，混合性癌、复杂性癌和单纯导管癌患犬的术后存活期更长，而实体癌、导管乳头状癌、肉瘤患犬的术后复发率和病死率较高[19].以上结果提示，对于某些组织类型的肿瘤，手术切除方式或许并不是影响患犬预后的唯一因素.在本研究中，大范围切除(区域切除和乳腺全切除)为乳腺肿瘤手术治疗的主要选择，尤其适合用于高恶性等级的肿瘤切除，总体预后也要好于单一肿瘤切除.

因此，对犬乳腺肿瘤的早期发现、致病因素以及肿瘤的临床评估仍将是疾病预防和临床治疗选择的有效路径

4 结论

犬乳腺肿瘤的发病显示出年龄、品种、体型和部位偏好.组织学外观和大小有助于肿瘤性质的初步判定，但结果与组织学分类和恶性分级不完全一致.手术切除依然是犬乳腺肿瘤有效的治疗方法，大范围切除适用于高恶性等级的肿瘤治疗，获得的预后更好.