体重指数对高龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的影响及其临床特征

陈一冰，赵明，李丹，王珊，李晓莹，解立新

1.中国人民解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科，北京 100853；2.中国人民解放军总医院第八医学中心呼吸与危重症医学部

阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)作为慢性呼吸道疾病，在老年患者中十分常见。据2015年LancetRespirMed的综述[1]报道，如果以呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5为界，60～85岁的普通人群患病率能达到83.6%，而以AHI达15和30为界，该年龄层次的普通人群患病率分别能达到48.7%和22.1%。老龄人群如此高的患病率，可能与该人群上气道扩张肌功能衰退，咽腔容积减少等因素有关。有研究表明，Muller内镜下的口咽肌肉的松弛在老年患者中更为明显[2]。另外，肥胖在老年人口中很普遍，超过三分之一的65岁以上的成年人患有肥胖症[3]。由此带来的呼吸负担包括上气道咽部容积受脂肪组织的沉积而减少，总气道阻力的增加，下呼吸道顺应性的减少，呼吸储备的减少，功能残气量的小幅度减少(极端肥胖者除外)，膈肌力量的降低。这些呼吸负担增加了老年肥胖者的患OSA的风险。目前，我国人口老龄化正在加剧，但老年人口的OSA普遍诊断率偏低，大部分OSA患者均因OSA并发症，如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等到医院就医，极大地增加了老年患者的医疗负担。高龄患者的OSA有其自身的特点，与青中年患者的临床特征不同，比如更少的嗜睡、鼾声较年轻人更小等。目前针对高龄OSA患者的临床研究较少，本研究旨在分析高龄OSA患者的临床特征，研究体重指数(BMI)对高龄OSA患者的影响，为临床上的诊断和治疗提供一定的依据。

1 对象与方法

回顾性分析2018年10月17日到2020年8月31日于解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科睡眠呼吸监测中心就诊的年龄≥80岁的OSA患者病历资料。统计的人口学特征包括性别、年龄、身高、体质量、BMI等，结合临床诊断，肺部CT平扫等，分析高龄OSA患者的临床特征。以Ⅲ级睡眠监测仪设备(BMC，YH-1000)监测结果中的呼吸事件指数(REI)≥5次/h或REI≥15次/h为诊断成人OSA的标准[4]，计算发病率，并比较高龄OSA患者不同亚组的临床特点。

2 结果

2.1 人口统计学资料 共纳入121例80岁以上患者；以REI≥5次/h为界，OSA患者111例，OSA患病率达到91.7%；其中男性84例，女性27例;年龄(85.3±3.7)岁。以REI≥15次/h为界，OSA患者82例，患病率为67.0%。其中有1例患者因长期卧床，体重无法测定。患者的人口统计学资料见表1。另外，在这111例患者中，有10例在统计时间节点前死亡。另外，这111例患者中，4例合并陈-施呼吸形式。

表1 111例OSA患者人口统计学资料

2.2 BMI对OSA严重程度的影响 按照中国人正常BMI指数分为超重组(BMI≥24 kg/m2)组和非超重组(BMI<24 kg/m2)组，比较后发现，两组在低于90%血氧时间比例这一指标上差异有统计学意义(P=0.012)，BMI≥24 kg/m2组明显高于BMI<24 kg/m2组；而其他指标如REI指数、氧减指数(ODI)、最低血氧饱和度差异无统计学意义。见表2。

表2 高龄患者BMI对OSA严重程度的影响

2.3 性别对OSA严重程度的影响 虽然男性患者例数明显高于女性患者，但不同性别在REI、ODI、低于90%血氧比例以及最低血氧饱和度等方面差异无统计学意义。见表3。

表3 不同性别对OSA严重程度的影响比较

2.4 并发症 111例高龄OSA患者均患有不同程度的各系统并发症。出院诊断中，最常见的为高血压，占总人数的93.7%；其次为冠心病，占总人数的75.7%；心律失常患者占总人数的44.1%。另外，其他合并疾病中，肺间质疾病的患者占总人数的25.2%；睡眠呼吸暂停人数38人，仅占34.2%。肺部感染的患者占总人数的21.6%；糖尿病患者占总人数的43.2%。

2.5 死亡诊断 对10例死亡患者的死亡诊断进行了分析，发现肺部感染位居死亡原因首位，其次为呼吸衰竭。见表4。

表4 10例死亡患者的诊断

3 讨论

目前，已经确认年龄的增长、男性以及较高的BMI指数是OSA的独立危险因素。OSA虽是老年患者的常见疾病，在我国的诊断率却是较低的。据2019年文献[5]报道，在30～69岁人群中，我国的OSA(AHI≥5 次/h)人数有1.76亿，中到重度OSA(AHI≥15 次/h)的人数为6 552万。本研究的121例80岁以上高龄睡眠监测患者，如分别以REI≥5次和REI≥15次为界，OSA患病率分别达到91.7%和67%。这一结果与国外报道[6]一致。原因可能与本研究是在住院的睡眠监测患者中进行统计，均为高危人群有关。但出院诊断中OSA的诊断率仅有34.2%，大大低于实际患病率。本研究纳入的患者中，男性明显多于女性，可能跟临床上对该病在老年女性的发病率认识不够，监测人数较少有关。而且虽然男性患者例数明显高于女性患者，但不同性别在REI、ODI、低于90%血氧比例以及最低血氧饱和度等方面的差异无统计学意义。此外，本研究还发现在高龄OSA人群中，BMI≥24 kg/m2组的人数更多，而且在低于90%血氧饱和度所占比例这一指标上，两组差异有统计学意义，BMI≥24 kg/m2组明显高于BMI<24 kg/m2组。文献[7]报道，肥胖仍然是老龄患者睡眠呼吸暂停的易患因素，本结果可能表明在高BMI的高龄OSA患者，肥胖还是睡眠中低氧时间的一个影响因素。

本研究中，有4例患者存在陈-施呼吸形式，占总人数的3.6%，并且有1例死亡。陈-施呼吸最常见于慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者[8]，合并疾病如心房纤颤或脑血管疾病也会导致呼吸不稳定。本研究出现陈-施呼吸的患者虽然出院诊断中均没有CHF，但均合并不同程度的心血管疾病。

在患者的死亡原因统计中，本研究中肺部感染为死亡患者最多的首位诊断。在111例患者中，出院诊断包括肺部感染的比例也达到21.6%。肺部感染与OSA的关系目前已有很多文献[9-11]研究支持：首先，OSA人群的呼吸道感染患病率普遍高于普通人群。一项地区性研究[9]表明，在长达4～7年的随访后，发现睡眠呼吸暂停组比对照组发生肺炎的例数更多，分别为638例(638/6 816，9.36%)与2 119例(2 119/27 284，7.77%)，且严重OSA患者比轻度OSA患者面临更高的肺炎风险。其次，老年患者的睡眠呼吸暂停还与肺炎导致的死亡率增加相关[10]。另外，OSA及OSA的严重性与社区获得性肺炎的严重程度也相关[11]。这其中的机制可能与误吸风险增加和免疫功能受损有关。

在肺部合并症中，本研究中的肺间质病变(ILD)占到OSA总例数的25.2%(28/111)，高于肺部感染的合并率21.6%。虽然肺间质性疾病的发病率随着年龄增加而增加[12]，但少有文献能够解释这一现象。有研究认为[13]，虽然特发性肺间质纤维化(IPF)与端粒酶的突变有关，但其他类型的ILD仍然无法很好地解释。本研究中大部分的肺间质性改变均由CT所发现，这与一项研究[14]相似:在大于75岁的无症状老年ILD患者中，大约60%的胸部CT影像中显示有局限性的外周网状结构。目前，文献[15]报道ILD患者的OSA发病率在44%～72%之间，并且中度-重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者在肺部CT中的高衰减区和间质性肺异常的发生率均增加，这两种病变先前均被证明是间质性肺疾病的潜在放射学前驱表现[16]。还有研究[17]认为，OSA可能会促进肺纤维化，比如在上呼吸道闭合时呼吸，将造成外周肺的反复牵张损伤。此外，胃食管反流增加也被认为是肺微损伤的潜在机制，促进纤维化。

老龄OSA患者也有其自身的特点[18]，如鼾声不如中青年明显，记忆力下降、嗜睡等症状容易被其他疾病所掩盖等，但在临床中不应该被忽视。从我院实际情况看来，OSA在高龄患者的诊断尚有不足，这一点实际上应该在诊疗过程中引起重视。

高龄OSA患者中，超重者明显有更多的睡眠期间缺氧时间；肺部感染为高龄OSA患者死亡的首位原因。