综合医院多重耐药菌医院感染SHEL模式防控策略研究*

张 敏,万 琼,程艳萍,周 斌△,陈 玲

(南昌市第一医院:1.医院感染管理科;2.药剂科 330008)

当前，多重耐药菌(MDROs)感染因诊治困难、传播广泛、危害大引起医务人员的重视，而提高感染控制措施的执行力是预防MDROs感染最有效的手段[1-2]。SHEL模式已被广泛应用于评估医疗护理质量、分析不良事件的发生、改善医院管理质量等领域，包含软件部分(soft,S)、硬件部分(hard,H)、临床环境(environment,E)及当事人和他人(litigant,L)4个方面[3]。王焱[4]采用SHEL事故分析法对检验科血源性感染发生的原因进行分类分析，降低了检验科血源性感染的发生率。周叶青等[5]通过SHEL事故分析模型及时发现引起医院感染的原因和医院感染管理中存在的问题，最大程度减少了手术患儿医院感染的发生。医院信息化建设是时代发展过程中社会选择的必然产物，某三甲医院南院区于2018年7月起，实施基于信息技术的MDROs医院感染SHEL模式防控，促进临床建立主动防控意识，规范医院感染防控行为，提高防控执行力，降低MDROs的分离率，持续改进防控质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

结合某三甲医院MDROs医院感染实际情况，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)和多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MRD-PA)作为目标监测菌进行督查。南院区为SHEL组，北院区为常规组。本研究经本院医学研究伦理委员会审核通过。

1.2 方法

常规组依据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》与《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》，实施常规的MDROs医院感染防控管理；SHEL组在常规组的基础上依托“医院感染实时监测系统”(以下简称“院感系统”)，就SHEL模式四要素对临床科室MDROs医院感染防控工作进行督查、分析和改善。

1.2.1软件部分(S)

(1)前瞻性防控：院感系统可对新入院患者的历史病原学检测结果进行追踪和提示，便于将入院即存在严重感染、既往有MDROs感染/定植或疑似MDROs感染的患者先期单独安置于“疑似病房”，执行标准预防与接触隔离，待明确诊断为MDROs感染后分室安置，非MDROs感染则解除隔离，预防性地控制MDROs医院内传播[6]。(2)防控关口前移：把MDROs的检出纳入危急值管理。当患者的病原学检测结果明确后，HIS等医院信息系统随即进行闪烁警示和标注，检验科亦当即向临床致电报送危急值，临床医生随即开具隔离医嘱、病历记录，第一时间把各项医院感染防控措施落实到日常工作中，实施早期干预，切断MDROs院内传播途径[7]。医院感染管理科在24 h内介入临床的感染防控工作。(3)MDROs信息推送：医院各信息系统均对“MDROs感染”进行醒目标注，警示接诊科室合理安置床位，医技科室安排适宜的检查时段，落实相应的防控措施和清洁消毒处置。

1.3.2硬件部分(H)

(1)床位安置展示：EMR以卡片式一览表形式实时直观展示病区各病房的安排，便于管理者了解单间隔离或床旁隔离的床位安置，促进病区实施合理的床位安置。(2)诊疗环境：环境清洁与消毒在阻断MDROs传播方面具有极重要的价值[8]。遵循《医疗机构消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的要求，对高频次接触的物体表面进行消毒，如床栏、床头柜、床尾桌椅等每天擦拭清洁消毒3次；对诊疗仪器如监护仪、呼吸机、输液泵、注射泵、床旁听诊器、病历夹等每天擦拭清洁消毒3次。使用专用的抹布、地巾。每次执行的清洁消毒处置均扫码留痕。(3)手卫生：提高手卫生依从性是预防医院感染及耐药菌感染最经济、方便的措施[9]。医院给予科室手卫生设施及耗材50%的资金支持，遵循方便可及原则设置手卫生设施[10]；同时举办形式多样的手卫生宣传教育活动，以强化手卫生意识、提高依从性。院感系统采集各科室手卫生相关用品的领用量数据；感控专职人员每月对临床科室进行手卫生依从性的暗访调查，将调查结果纳入月度感控工作考核。(4)床旁配置：患者床旁配备常用的专用诊疗物品，如体温计、血压计、听诊器等。(5)酌情配备相应的防护用品，如隔离衣、防护面罩等。

1.3.3临床环境(E)

(1)MDROs标识：除各类医院信息系统的自动标注外，患者的病历夹、腕部标识带等处均粘贴深蓝色的圆形MDROs标识，进行便利标注和警示。(2)临床通过院感系统进行MDROs感染上报后，系统结合患者实际感染情况，自动生成感控流程图，临床依据流程步骤对照实施。(3)质量评价体系：建立MDROs防控质量评价体系，纳入月度感控考核类目。以《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》为依据，将具体细化、可操作性强的感染防控措施设计成“菜单式督查表”嵌入院感系统，督查者只需在各条目的相应选项方框内打“√”，系统即可进行汇总、评价、分析，作为便捷的动态评价工具便于量化考核，医院感染管理科每月就科室督查结果进行针对性改进的现场分析和反馈。

1.3.4当事人和他人(L)

(1)防控教育培训：全院性的、部门针对性的及面对面的教育干预对MDROs防控非常重要[11]。医院感染管理科借助院感系统及钉钉网络平台，以文字、视频等形式，对接触MDROs患者的所有人群(临床医护人员、医技部门、物业公司保洁员、陪检员等)开展多形式、各层面的线上、线下的教育培训，有效地形成严密的接触隔离系统[12]，真正改变培训对象的认知，使其认识到不执行的危害，从内心坚信执行可以获得良好的效果，从而改变自己的行为，并促进周围人群的改变，得到全员支持[10]。(2)组织演练，自我反馈：临床科室每年进行1次MDROs医院感染防控演练并摄像，通过回放视频，直观再现演练实情，利于理性分析、总结、改进。(3)患方管理和宣教：印制发放《MDROs教育手册》，介绍MDROs及其传播方式、如何控制传播、MDROs对于健康人群的无害性、手卫生重要性等，指导陪护、探视者掌握标准预防的基本知识和技能、患者日常用物的清洁消毒、适时正确实施手卫生等[13]。

1.4 MDROs医院感染防控质量的评价指标

分析比较2018年7月至2019年6月期间，两组的MDROs医院感染防控管理相关项目数据。

1.4.1直接指标

微生物送检率、MDROs分离率、MDROs感染类型中的医院感染占比。

1.4.2间接指标

MDROs医院感染防控措施执行率、MDROs医院感染防控知识考核合格率、手卫生依从性及正确率等。

1.5 统计学处理

数据录入Excel进行整理分析，应用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组微生物送检率

SHEL组微生物送检率高于常规组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组微生物送检率

2.2 两组MDROs分离率

SHEL组MRSA、MRD-PA、CRE、VRE分离率低于常规组；SHEL组CR-AB分离率高于常规组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组目标监测菌分离率

2.3 两组MDROs感染类型

SHEL组MDROs医院感染占比均低于常规组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组MDROs感染类型

2.4 两组MDROs医院感染防控措施执行情况

SHEL组各项防控措施的执行率及总执行率均高于常规组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组MDROs医院感染防控措施执行情况

2.5 两组MDROs医院感染防控知识考核合格率、手卫生依从率及正确率

SHEL组MDROs医院感染防控知识考核合格率、手卫生依从率及正确率均高于常规组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表5。

表5 两组MDROs医院感染防控知识考核及手卫生执行情况

3 讨 论

掌握并运用科学的监管手段及信息技术能提高MDROs感染病例监测、防控的效率和精准性。在MDROs医院感染防控的实际工作中，常因监管能力、人员配备、防护用品供给及教育培训覆盖面等因素的影响，致使防控措施的执行依从性不佳，医疗机构要制定并落实符合本机构实际情况的预防与控制措施，以达到持续质量改进的目的[11]。

本研究中，SHEL组以《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》为依据，基于信息技术，就SHEL模式四要素对临床科室MDROs医院感染防控工作进行督查、分析和改善，实施综合举措促进临床建立主动防控意识，规范防控行为，提高防控执行力。就软件部分开展前瞻性防控、建立“疑似病房”安置制度、前移感染防控关口、HIS全面推送MDROs感染信息；硬件部分：床位安置EMR实时展示、强化诊疗环境及物表的清洁消毒、配备专用的诊疗器具及防护用品、提供手卫生经费支持；临床环境：MDROs多处醒目标注以提示、制作简明直观的MDROs感控工作流程图及构建质量评价考核机制；当事人和他人：进行感控教育培训、组织防控演练并反馈、实施患方的管理及宣教等综合措施，使得改善指标中的微生物送检率、MDROs防控措施执行率、MDROs防控知识考核合格率、手卫生依从率及正确率均高于常规组；SHEL组的MRSA、MRD-PA、CRE、VRE分离率低于常规组；虽然SHEL组的CR-AB由于定植菌及社区感染的例数增加导致其分离率高于常规组，但全部目标监测菌感染类型中的医院感染占比是低于常规组的，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。提示，实施基于信息技术的SHEL模式能改善临床MDROs医院感染防控措施的规范性和执行力，降低MDROs分离率，切实提升MDROs医院感染防控质量。

从表4的MDROs医院感染防控各项措施执行率降序排列可以看出：“患方知情配合”执行率最低，SHEL组也仅达75.89%，尚有较大的改进空间，这与当前的医患关系、信任度、沟通协调及民众对MDROs的认知度存在较大关系，应在日后工作中探索更为适宜、有效的改善措施；除去“患方知情配合”项目，SHEL组“诊疗物品专用”“加强清洁消毒”“严格手卫生”等3项措施的执行率也排在后几位，究其原因，此3项措施需损耗器具、卫生材料，与现代医院的成本核算相关。故医疗机构在考核医院感染防控工作成本时，核算指标须让位于医院感染防控的安全目标，使管理层意识到，与发生了医院感染的救治费用和社会影响相比较，日常的医院感染防控损耗更能节约经费，医院应加大医院感染防控投入的成本以换取更大的安全效益，推动医院感染防控贯穿于临床各项日常诊疗工作中，保障患者安全。