改良式睑内翻手术与眼轮匝肌折叠术治疗老年性下睑内翻的临床效果对比

李雪 范瑞 高丽涛 于佳鑫

当眼睑,特别是睑缘向眼球方向卷曲的位置异常,即为睑内翻［1］,其按病因分为先天性睑内翻、痉挛性睑内翻和瘢痕性睑内翻,尤以老年性睑内翻最为常见。老年性睑内翻又称退行性睑内翻或慢性痉挛性睑内翻,多发生于下睑,指睑缘向眼球方向卷曲的眼疾,有畏光、流泪、异物感、刺痛、眼睑痉挛、摩擦感等症状,出现角膜损伤,严重者导致角膜混浊或溃疡,可引起视力下降。因下睑组织相对薄弱,故下睑内翻的发生率明显高于上睑内翻［2］,其为老年人多发眼病。老年性下睑内翻的手术治疗方式很多,均可获得肯定的治疗效果,但术后仍容易复发,不仅给患者带来诸多困扰,医生在治疗方案的选择上也非常慎重,力求既可取得较好的疗效,又可降低复发几率。本文回顾性分析本院老年性下睑内翻患者的临床资料,对比改良式睑内翻手术与眼轮匝肌折叠术治疗老年性下睑内翻的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014 年11 月～2020 年1 月在本院就诊的845例(1221 只眼)老年性下睑内翻患者的临床资料,年龄55～89 岁,其中男408例(587 只眼),女437例(634 只眼),男女比例接近1∶1。下睑内翻诊断标准：睑缘向眼球方向卷曲、睫毛接触眼球。将患者按随机数字表法分成A 组(489例,

704 只眼)和B 组(356例,517 只眼)。A 组年龄55～89 岁；男236例(338 只 眼),女253例(366 只 眼)；双眼215例(430 只眼),左眼133例(133 只眼),右眼141例(141 只眼)。B 组年龄55～89 岁,男172例(249 只眼),女184例(268 只眼)；双眼161例(322 只眼),左眼91例(91 只眼),右眼104例(104 只眼)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：既往无睑内翻手术史,无其他眼睑疾病。

1.2 方法 常规消毒,包头巾,铺无菌孔巾,画线设计(取平卧位,一般采用下睑睫毛下约2 mm 处做画线切口,沿皮纹走形),用2%利多卡因注射液局部结膜下、皮下浸润麻醉。A 组采用改良式睑内翻手术(眼轮匝肌折叠+外眦水平缩短)治疗,沿患者下睑睫毛下约2 mm 处切开皮肤,在切口下唇分离皮肤及皮下组织,自皮肤切口游离出一条约5 mm 宽的眼轮匝肌,电凝烧灼止血；将游离出的眼轮匝肌自中部截断,将两端重叠约5 mm 左右,避免两侧眼轮匝肌扭转、使其平铺,并用5/0 可吸收缝线予以缝合,将缝线穿经睑板下缘后再予以结扎,切除多余皮肤(嘱患者向上看,牵拉下睑松弛皮肤,与原画线切口相对合,多余量为切除皮肤量),用5/0 可吸收缝线带睑板下缘间断缝合皮肤创口。B 组采用眼轮匝肌折叠术治疗,眼轮匝肌折叠手术方法同上；在此基础上,于外眦部浸润麻醉,于下睑外眦部向着颞下方向,沿着上睑弧度的延伸线全层切开眼睑,约1.5 cm 长,将下睑向颞上方向牵引,以估计下睑能紧密贴近眼球时所应切除的组织量,按测算结果切除下睑全层三角形组织,三角形组织的底向着睑缘,在下睑睑板切缘处安置1 对褥式缝线,将缝线穿过近眶缘处外眦韧带及骨膜,拉紧缝线使下睑紧密接触眼球,然后结扎缝线,用5/0 可吸收缝线间断缝合皮肤创口。

两种手术方法术毕时下睑缘位置恢复正常,给予红霉素眼膏涂眼,根据眼部情况给予加压包扎,术后均给予加替沙星眼用凝胶及重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液交替点眼,4 次；重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用凝胶,2 次/d。一般术后第5～7 天拆除下睑皮肤缝线。

1.3 观察指标及判定标准 术后随访6 个月～5 年,比较两组治疗效果及术后复发情况、并发症发生情况,分析术后复发患者及并发症患者治疗效果。效果判定标准：下睑缘位置正常、睫毛外翘、切口愈合良好者为有效；未达到上述标准为无效。并发症包括过矫、下睑外翻、睑球分离及皮肤切口对合欠佳。下睑内翻得到矫正的判定标准［3］：下睑缘贴服良好,无明显睑球分离；闭眼后睁眼,睑缘复位正常,不向内翻卷。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 A组有效率97.87%高于B组的91.49%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果比较(眼,%)

2.2 两组术后复发情况及并发症发生情况比较 A 组术后复发率0.87%及并发症发生率1.85%均低于B 组的2.75%、6.96%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后复发情况及并发症发生情况比较(%,眼)

2.3 术后复发患者及并发症患者治疗效果分析 A 组复发患者再次行眼轮匝肌切除联合外眦水平缩短(原基础上)术修复后下睑缘位置正常；过矫患者调整外眦部缝线或提前拆皮肤线后下睑缘位置正常；皮肤切口对合欠佳患者经修整后愈合良好,余皮肤切口均愈合良好。B 组复发患者再次行眼轮匝肌切除联合外眦水平缩短术修复后下睑缘位置正常；下睑外翻及睑球分离患者术后3 个月联合行外眦水平缩短术；皮肤切口对合欠佳患者经修整后愈合良好,余皮肤切口均愈合良好。

3 讨论

正常情况下,眼睑与眼球表面紧密相贴,中间有一潜在毛细间隙,上下睑睫毛应充分伸展指向前方,排列整齐,不与角膜相接触,能阻挡灰尘、汗水等侵入眼内［1］。老年性下睑内翻为老年眼部常见疾病,其发生与4 个解剖位置异常有关：①下睑缩肌腱膜断裂；②眼睑水平向张力松弛；③眼轮匝肌重叠；④眼球的内陷［4,5］。下睑正常位置稳定性取决于水平张力与垂直向下这两种力量是否平衡,当其失去平衡时即可造成眼睑位置发生异常［6］,其发病机制如下［7,8］：①眼睑垂直张力的减弱(即下睑缩肌无力)：随着年龄增加,下睑缩肌腱膜断裂、松弛、薄变,眼睑垂直力量减弱,导致眼睑支撑力逐渐下降；②眼睑水平张力的减弱(即内、外眦韧带松弛)：随着年龄增加,眼睑内、外眦韧带的松弛,导致眼睑无法维持正常位置的稳定性；③下睑皮肤萎缩、皮下组织及眶隔松弛失去牵制眼轮匝肌的收缩作用,使眼轮匝肌滑向上方,压迫睑板上缘,使睑缘内翻；④眼轮匝肌重叠：眼睑闭合时睑板前眼轮匝肌及眶隔前眼轮匝肌发生重叠效应,造成睑缘向内卷曲；⑤眼球内陷：随着年龄增加,眼眶内脂肪组织逐渐萎缩,眼球后部缺乏支撑力量,导致眼睑无法紧密贴合于眼球。因此,根据眼睑解剖结构特点,针对患者的发病机制采取不同的手术方法。

老年性下睑内翻手术方式较多,多对眼轮匝肌及睑板进行处理,目前临床上常用方法：①皮肤轮匝肌切除术［9］：类似眼袋整形术操作,自下睑缘2 mm 处由下泪点下方开始,沿睑缘平行达外眦附近,顺鱼尾纹方向延6～8 mm,沿画线切开皮肤,分离近睑部皮肤、切口下皮下组织,预估皮肤多余量和眼轮匝肌肥厚程度,通过皮肤和肥厚轮匝肌的切除增加皮肤张力,阻止轮匝肌超过睑缘,矫正保守治疗无效、刺激症状重的老年性睑内翻；②眼轮匝肌折叠术：一般采用本文中的手术方式,或在此基础上进行局部改良,折叠量根据下睑内翻和松弛程度进行评估,通过折叠缩短睑轮匝肌束来增强睑板下部轮匝肌的力量；③通过切除三角形睑板组织或切除睑板上部轮匝肌束来减弱睑缘区的张力［10］；④通过加强下睑缩肌腱膜的紧张度维持睑板下缘的稳定性,如下睑缩肌腱膜缩短术［11］。老年性下睑内翻的致病因素较多且并存,仅从单一解剖因素矫正睑内翻难免会复发［12］。因此,从多种解剖因素考虑,进行老年性下睑内翻的矫正可获得良好的手术效果。

本文改良式睑内翻手术是在眼轮匝肌折叠术的基础上联合行外眦水平切开术,是目前本科对老年性下睑内翻最常采用的手术方式。术前判断老年性下睑内翻方法及其相关解剖异常：①在正常直视下即存在睑缘内卷,或直视时无明显睑内翻、用力眨眼后出现；②坐位时未出现睑内翻,卧位时明显出现；③将睑缘下压恢复正常位置后,松手后睑缘再次内卷；④将下睑向外牵拉,松手后回弹力差,且仍睑缘内卷。根据以上判断,在治疗过程中有几点体会：①术前进行正确评估,分析出现老年性下睑内翻的解剖因素,选择合理的手术方式；②改良式睑内翻手术针对发病机制进行治疗,一方面解决垂直方向上对睑缘的压迫,通过去除适量多余松弛皮肤,折叠加紧眼轮匝肌,固定于睑板下缘；另一方面解决水平方向上的松弛问题,通过外眦水平缩短,可有效增加眼睑的紧张度,对抗重力对眼睑的作用；③术中合理评估去皮量、眼轮匝肌折叠量,同时注意外眦水平缩短量和外眦固定位置,保证外眦固定牢固且外眦对合良好；④通过两种手术方式的结合,可有效降低术后的复发几率；⑤对于老年性患者,眼睑周围组织松弛严重的,可避免下睑外翻及睑球分离的发生,避免因此而造成的流泪；⑥手术效果明确,术后切口恢复良好,外观良好,不会出现下睑皮肤及睑板变形,尤其外眦部切口隐蔽；⑦有一定手术经验的医师,经过系统训练能够熟练掌握该手术操作。

综上所述,改良式睑内翻手术治疗老年性下睑内翻可降低术后复发率,效果可靠且持久,减少睑外翻并发症的发生,是一种更有效的手术方式,临床上值得广泛推广。