关节镜治疗半月板损伤围手术期膝关节腔内血肿的危险因素分析

韩增帅,宋文联,李淳朴,赵夏,张益,于腾波

(青岛大学附属医院运动医学科,山东 青岛 266100)

半月板是半月形的楔形纤维软骨组织，其主要的功能是维持稳定，减轻膝关节的冲击震荡，延缓膝关节退行性变的进展[1]。半月板损伤是膝关节常见的疾病，多见于青年运动损伤及老年病人的退变，在膝关节屈曲、负重、扭转的外力下，由旋转、挤压力量造成损伤，引起膝关节间隙压痛、膝关节积液肿胀、关节绞索、股四头肌萎缩等症状[2]。近年来，关节镜手术治疗半月板损伤在膝关节症状、功能恢复、生存质量、并发症等方面明显优于保守治疗和传统手术治疗[3-4]。膝关节镜术后持续肿胀是常见的并发症，膝关节腔内血肿的形成是引起膝关节肿胀和疼痛的常见原因，不仅影响手术疗效和病人的康复，而且在膝关节反复穿刺过程中，还容易发生感染。本研究旨在探讨关节镜治疗半月板损伤后膝关节腔内血肿的围手术期危险因素，以进一步指导临床进行相应干预，降低膝关节腔内血肿的发生风险。

1 资料与方法

1.1 病例选择

前瞻性观察2020年1—10月在我科行关节镜手术治疗的膝关节半月板损伤病人87例。纳入标准：①符合半月板损伤的症状、体征和影像学表现；②关节镜下证明半月板撕裂；③术后3 d膝关节明显肿胀伴局部压痛，伸直位伴屈曲活动受限，浮髌试验阳性；④病人对本研究知情同意。排除标准：①合并膝关节韧带、软骨等其他病变；②膝关节畸形；③未遵从医嘱进行康复锻炼。

1.2 手术过程

所有病人手术由运动医学科不同的关节镜专业医师完成。病人取仰卧位，全身麻醉后，于大腿根部绑止血带，患肢屈曲90°，于膝关节外侧近端放置骨盆固定架，常规消毒铺巾。首先建立膝关节外侧入路和内侧入路，依次探查膝关节髌上囊、内外侧间沟、前后交叉韧带、关节软骨。关节镜下证实半月板损伤(图1a)。置入刨刀，清理病人关节腔内滑膜组织。探钩探查损伤的半月板，进行半月板切除成形术(图1b)，根据半月板撕裂的类型、病人年龄大小、经济情况等因素决定是否进行半月板缝合术(图1c)。冲洗关节腔，根据病人术前疼痛程度、年龄及关节腔内软骨磨损等情况决定是否注射玻璃酸钠溶液。最后缝合伤口，用绷带包扎。所有病人在麻醉恢复室清醒后返回病房。

1.3 术后康复

术后立即进行膝关节冷敷治疗；根据医师建议和病人的意愿，选择是否弹力绷带加压包扎髌上囊(图1d)。所有病人术后常规进行康复锻炼：①踝泵运动；②直腿抬高锻炼股四头肌力量；③膝关节伸直位于上下两侧加压锻炼腘肌；④根据病人术后第1天的疼痛及恢复状况，决定在第1天或之后进行持续性关节被动活动(CPM)锻炼病人伸屈功能(图1e)。半月板缝合的病人，下地及夜间时用膝关节支具固定1个月，患肢7 d后开始伸直位负重，并阶梯式负重，6周后完全负重；半月板未缝合的病人，从术后第2天开始患肢逐渐负重，拄拐行走[5-9]。

1.4 研究方法

根据术后3 d膝关节积血量将87例病人分为血肿组和正常组。血肿组病人关节穿刺取血膝关节积血>20 mL(图1f)，膝关节肿胀伴局部压痛，伸直位伴屈曲活动受限；正常组关节穿刺取血膝关节积血≤20 mL，无膝关节肿胀，或轻度肿胀但未伴有疼痛和活动受限。首先单因素分析病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、损伤原因、疼痛时间、手术时间、玻璃酸钠注射、弹力绷带加压、CPM次数、负重时间、伤口缝合时机与膝关节腔内血肿的关系，然后将单因素分析有统计学意义的因素纳入二分类Logistic 回归分析。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 单因素分析

本文87例病人中，62例(71.26%)病人被纳入正常组，25例(28.74%)病人被纳入血肿组。两组间年龄、手术时间、玻璃酸钠注射、弹力绷带加压、CPM次数、缝合伤口时机比较，差异均具有统计学意义(t=2.738、3.928，χ2=5.014～10.473，P<0.05)；两组其余因素比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 关节镜治疗半月板损伤围手术期膝关节腔内血肿危险因素的单因素分析

2.2 多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的6项危险因素纳入多因素回归分析，以年龄、手术时间、玻璃酸钠注射、弹力绷带加压、CPM次数、缝合伤口时机为自变量，赋值后通过二分类Logistic回归模型筛选独立危险因素。结果显示，年龄和玻璃酸钠注射在Logistic回归分析中差异无统计学意义，而手术时间延长(OR=1.030，P=0.014)、无弹力绷带加压(OR=3.370，P=0.048)、CPM次数>4次(OR=3.615，P=0.036)和松止血带前缝合伤口(OR=3.860，P=0.029)与关节镜术后膝关节腔内血肿存在明显相关性，是关节镜术后膝关节腔内血肿的独立危险因素。见表2。

表2 关节镜治疗半月板损伤围手术期膝关节腔内血肿危险因素的二分类Logistic回归分析

A：关节镜下证实半月板损伤；B：半月板成形术；C：半月板FastFix缝合器缝合；D：弹力绷带加压髌上囊；E：CPM康复锻炼；F：关节镜术后3 d，膝关节吸取积血25 mL。

3 讨 论

关节镜技术治疗膝关节半月板损伤具有创伤小、出血少、感染风险低、术后恢复较快等优势[10]，其术后最常见的并发症是膝关节肿胀[11-13]。膝关节镜术后的积液肿胀一般出现在术后5～6 h，并在72 h后消退[14]，发生肿胀的原因包括关节镜技术、生理盐水冲洗后的残留、刨刀清理关节腔内的滑膜组织引起出血、术中电凝止血不彻底、关节腔内玻璃酸钠溶液及局麻药等药物的注射。

术后膝关节肿胀不仅包括积液肿胀，还包括积血肿胀。国外研究术后膝关节肿胀一般不纳入膝关节积液肿胀，单纯指膝关节积血[15]，如SMALL[16]报道关节积血占术后并发症的60%，DELEE[17]报道术后积血占总并发症的23.5%。许多研究在分析膝关节肿胀时，采用测量髌上囊直径的方法评价膝关节的积血或积液肿胀[18-19]。根据相关文献[20]，本研究定义膝关节镜术后血肿为关节腔穿刺吸出血性液体>20 mL并伴有膝关节肿胀、疼痛及活动受限的临床表现，其优势在于既避免了膝关节积液肿胀对研究的影响，又囊括了膝关节血肿导致的相关症状。本研究选择术后3 d这一时间点进行穿刺，一是给了膝关节镜术后积液肿胀的消退时间[14]，二是为了避免术后时间过长导致关节内血肿部分凝固而影响关节穿刺的评价标准。另一方面，根据膝关节半月板临床愈合Barrett评估标准，当有膝关节血肿时，则认为半月板缝合失败[21]，因此本研究主要针对病人围手术期的某些因素分析引起膝关节血肿的原因，为进一步降低膝关节镜术后血肿并发症发生率提供指导。

本研究单因素分析结果显示，年龄、手术时间、玻璃酸钠注射、弹力绷带加压、CPM次数、缝合伤口时机等与膝关节腔内血肿存在统计学相关性。多因素分析结果显示，手术时间延长、未经弹力绷带加压、CPM次数>4次以及松止血带前缝合伤口是引起膝关节腔内血肿的独立危险因素。在膝关节镜术中观察到，刨刀对髌下脂肪垫和滑膜的清理是关节腔内出血的最重要的来源，这与滑膜组织是膝关节腔内韧带、软骨组织的供血途径相符合，刨刀吸引器吸力过大会加重滑膜组织损伤和出血；骨面磨损同样是出血的来源，但膝关节镜手术中出现骨面磨损的病例较少。通过分析我们认为，手术时间延长以及术后在抗凝作用下过度的CPM锻炼均会加重滑膜和脂肪等软组织出血的程度。

手术时间已被证明是膝关节镜术后并发症的独立危险因素。有研究表明，膝关节镜治疗半月板损伤手术时间每延长15 min，并发症的发生率就会更高一些，超过90 min时，肺部疾病并发症的发生率增加3倍[22]。陈军等[23]的研究也表明，手术时间是膝关节镜术后静脉血栓的独立危险因素。本研究结果显示，手术时间延长同样也是膝关节镜术后血肿的独立危险因素。其原因可能为：止血带应用时间的延长，影响了下肢血液和淋巴循环，减缓了膝关节积血积液的吸收[11]；手术对机体的刺激增加，并且术中麻醉药物的用量增加，病人术后肌肉松弛时间较长，对血管的压迫作用减弱。未使用弹力绷带加压是膝关节血肿的另一危险因素。弹力绷带具有纵向加压的作用，在维持膝关节稳定的同时，可以避免关节腔内的再次损伤及局部出血渗出。有研究报道，穿刺吸液后加压包扎可以有效治疗膝关节血肿[24]，但需要注意的是，必须给予髌上囊部位足够、适当和均匀的压力，太松不容易起到减轻膝关节血肿的效果，太紧则容易引起微血管末梢循环障碍等并发症。而且在膝关节置换术后48 h内应用弹力绷带加压包扎可以减轻膝关节腔内出血，尤其是在术后几小时内应用效果更加明显[25]。CPM的概念主要在20世纪80年代被引入，起初研究发现CPM应用于兔的膝盖上能促进软骨愈合，后来CPM逐渐被用来恢复膝关节的活动度和预防关节粘连[26]。适当次数的CPM，还可以通过膝关节被动屈曲伸展运动，挤出膝关节腔内的积血，促进膝关节周围微循环以及关节液的代谢和清除[27]。但本研究显示，住院期间CPM次数>4次会增加膝关节血肿的风险。原因可能为：随着CPM次数的增加，膝关节活动范围增加，在术后短期膝关节损伤未完全恢复的情况下，过大的活动范围可引起髌股关节和胫股关节内滑膜刺激、血管微循环破坏，促进膝关节血肿的形成[28]。止血带的应用，对减少膝关节腔内出血和增加镜下清晰度起到至关重要的作用。对于缝合伤口和松止血带的时间，有研究表明，在膝关节置换术中，松止血带后缝合伤口有利于减轻病人术后疼痛，加快术后功能恢复[29]。虽然关节镜手术缝合伤口时间非常短，但本研究结果也表明，松止血带前缝合伤口是关节镜术后膝关节腔内血肿的独立危险因素。止血带虽然可以阻止术中出血，但是并不能阻止术后出血，在松开止血带的瞬间，容易出现反应性充血[30]。松止血带后缝合伤口，可以给予膝关节反应性充血的缓冲时间，并通过挤压方式减轻膝关节积血的存留。而松止血带前缝合伤口则会将松止血带以后的充血渗血残留于关节腔内。

本研究的局限性：①纳入病例数较少，需要进一步增加样本量来提高论证强度；②未对膝关节血肿的程度进行分级，不能进一步显示各种因素与膝关节血肿程度的关系；③纳入的影响因素较少，例如半月板损伤的位置、程度以及缝针的数量等影响因素未被纳入研究，今后的研究方向应该是更多地观察引起围手术期膝关节血肿的其他因素。

综上所述，手术时间延长、未使用弹力绷带加压、CPM次数>4次、松止血带前缝合伤口是关节镜治疗半月板损伤围手术期膝关节腔内血肿的独立危险因素。建议关节镜手术治疗半月板损伤，应尽量缩短手术时间，在松开止血带后缝合伤口，常规应用弹力绷带加压髌上囊，术后短期内CPM次数不宜>4次。