超声引导下椎板后阻滞应用于经皮椎间孔镜手术的效果

刘庆波，王春姝，郑少华，肖 颖，温 健，杜 恒

（西安交通大学第一附属医院：1.麻醉手术部；2.骨科，陕西西安710061）

经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）是治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）的微创治疗方法，具有损伤小、出血少、术后恢复速度快的特点[1]。这类手术视野、操作空间有限，为了避免损伤神经，术者需要与患者交流沟通，保留下肢运动功能来预防神经损伤，因此，操作简单易行并能提供满意镇痛的麻醉方法非常重要。随着超声可视化技术的发展，超声引导下椎板后阻滞(retrolaminar block,RLB)因其简便易行[2]、并发症低等优势可作为此类手术的麻醉方式。本研究拟评价RLB用于PELD手术的效果，为这类手术的麻醉方法选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象的选择

选择2018年12月至2020年12月择期行PELD手术的患者40例，性别不限，年龄45～75岁，体质量43～103 kg，美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：对局麻药物过敏、有脊柱及背部外伤手术史、穿刺部位有破损或感染、凝血功能异常、合并中枢神经系统疾病、药物成瘾史、精神病病史、合并严重的外周神经损伤患者或其授权人拒绝签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为超声引导下椎板后阻滞 组(RLB组，n=20)和 局 部 浸 润 麻 醉 组(C组，n=20)。本研究经伦理委员会批准，术前患者或其授权人均已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路，取俯卧位，面罩吸氧4 L/min，常规监测BP、SPO2和ECG，严格消毒铺巾，RLB组用便携式EdgeII超声 仪(Sonosite公司，美 国)，按照EIKO等[2]的方法，低频凸阵探头套无菌保护套，用碘伏作为耦合剂，置于背侧旁正中线上下扫查，以十二肋骨和骶椎为标记联合确定椎体节段后，倾斜探头，使超声束向脊柱中线倾斜，采用旁正中斜扫描，确定超声下椎板的“马头征”图像。用0.9 mm×90 mm一次性介入穿刺针（河南驼人医疗器械集团有限公司）平面内法穿刺，引导穿刺针至手术节段椎板后表面回抽无气无血后注入0.5%罗哌卡因(批号：LBWK，AstraZeneca公司，瑞典)20 mL，可见局麻药在椎板后方头尾扩散（图1），20 min后，用冰感觉法（用薄纱布包裹冰块检验患者温度觉）测量阻滞范围，阻滞操作由同一位麻醉医师完成。C组由同一外科医师用0.5%罗哌卡因20 mL行皮肤、皮下、深筋膜、关节突逐层浸润麻醉。两组阻滞结束后静脉输注负荷剂量1 μg/kg右美托咪定10 min左右输完，维持剂量为0.4 μg/(kg·h)至手术结束前15 min，术中患者能与术者交流，完成指令动作。

图1 椎板后阻滞操作流程和超声影像Fig.1 Operational process and ultrasound image of retrolaminar block

1.3 观察指标

分别记录入室(T0)、切皮（T1）、穿刺建立通道(T2)、椎间孔成形(T3)、神经减压(T4)、缝合（T5）时VAS评分（0分表示无痛，10分表示无法耐受的疼痛），VAS评分＞5分时，静注舒芬太尼5 μg进行补救镇痛，记录手术时间，补救镇痛次数，记录术中不良事件的发生率和处理方法，其中包括呼吸抑制（SPO2＜90%）、低血压（定义为术中血压降低幅度大于基础值的20%或低于90/60 mmHg，处理方法静脉注射麻黄碱6 mg/次）、高血压（定义为血压升高幅度大于基础值的20%或高于140/90 mmHg，处理方法为静脉注射乌拉地尔15～30 mg）、心动过缓（定义为HR＜50次/min，处理方法为静脉注射阿托品0.3 mg/次）、心动过速（定义为HR＞110次/min，处理方法为静脉注射艾司洛尔10 mg/次），术中恶心、呕吐（静脉注射5HT3阻滞剂格拉司琼2 mg）。记录术后6 h患者满意度评分（0分表示最不满意，10分表示非常满意）以及术前、术后3个月Oswestry功能障碍指数（ODI）评分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析。行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，手术前后ODI评分采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较

所有患者均顺利完成手术，两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间和术中出血量差异均无统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者一般情况的比较Tab.1 Comparison of the basic characteristics of the patients in two groups

2.2 两组患者术中镇痛及镇静效果以及术后满意度评分比较

两组患者在T1和T5时点VAS评分差异无统计 学 意 义（P＞0.05），RLB组患者在T2-T4时点VAS评 分 低 于C组（P＜0.05，表2）；RLB组患者术中补救镇痛率低于C组，RLB组患者术后满意度高于C组（P＜0.05，表3）。

表2 两组患者术中VAS评分的比较Tab.2 Comparison of VAS score at different time during operation between the two groups of patients

表3 两组患者补救镇痛率和术后满意度评分的比较Tab.3 Comparison of remedial analgesia rate and postoperative satisfactory score of the two groups of patients

2.3 两组患者术中不良反应发生情况的比较

两组患者均未观察到麻醉后影响下肢运动功能的情况和阻滞操作相关不良反应及并发症（如局麻药误入椎管内、局麻药物中毒、局部血肿等），RLB组患者术中高血压和心动过速的发生率低于C组（P＜0.05），两组患者术中呼吸抑制、低血压、心动过缓和恶心呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者术中不良反应发生率的比较Tab.4 Comparison of side effects during operation between the two groups of patients [n（%）]

2.4 两组患者术前及术后3个月ODI评分

两组患者术后ODI评分比术前均显著降低（P＜0.05），两组间ODI评分比较均差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表5 两组患者手术前后ODI评分Tab.5 Comparison of the patients’ODI score before and after operation

3 讨 论

PELD是一种国内外迅速发展的新型脊柱微创手术，具有术后恢复快、保存脊柱的稳定性等优点，非常符合现代加速康复外科（ERAS）的理念[3]。目前临床上常用的麻醉方式有全身麻醉、椎管内麻醉、局部浸润麻醉等。为了防止术中损伤神经根，此类手术需要保证满意的镇痛效果同时还要求术中保留双下肢运动功能。全身麻醉术中镇痛完善，但是术者术中无法与患者交流，可能造成神经损伤，且术后恢复速度相对较慢[4]。椎管内麻醉常因药物浓度个体差异大，部分患者不能保留下肢运动功能[5]。局部浸润麻醉虽能保留下肢运动功能，但镇痛不完善[6]，术中椎间孔成形，神经根受到刺激会引起中、重度疼痛，造成心理创伤，部分患者甚至不能配合完成手术。而且术中疼痛会引起术中血流动力学不平稳，引发心脑血管意外的可能性大大增加[7]。解剖结构显示，脊神经发出脊神经后支，穿过横突上缘、关节突外侧缘向后下走行，分为外侧支、中间支和内侧支。内侧支经横突根部、上关节突外侧向下于中线附近穿深筋膜至皮下，支配后正中线附近的皮肤感觉；中间支于胸最长肌和髂肋肌之间并穿出分为皮支；外侧支穿髂肋肌向后外侧发出皮神经支配脊柱后外侧皮肤感觉[8]。PELD手术中疼痛主要集中在椎间孔成形和髓核摘除时对神经根的牵拉和刺激，局部或血浆中会产生炎性物质，刺激外周疼痛感受器，引起疼痛[9]。

随着超声可视化技术在临床麻醉中广泛应用，能显著提高阻滞成功率，减少并发症[10]。CHRISTOPHER等[11]于2013年首次报道了椎板后阻滞，这种阻滞方法将局麻药物注射在椎板后上方，能对脊神经后支起到良好的阻滞效果。SABOURI等[12]在尸体上采用布比卡因与亚甲基蓝的混合液20 mL行椎板后阻滞，解剖后发现局麻药能扩散至椎旁间隙和椎间孔等结构，阻滞脊神经背支及侧支，提示椎板后路阻滞还可能对内脏神经痛起到麻醉作用。近年来还有研究报道竖脊肌平面阻滞也可以阻滞脊神经背支和侧支，可应用于脊柱手术[13]。YANG等[14]在尸体上行竖脊肌平面阻滞或椎板后阻滞后，局麻药均可经肋突横韧带渗透至椎旁间隙。但竖脊肌平面阻滞染色区域较脊柱靠外，而椎板后路阻滞染色区域主要沿椎板后表面呈垂直扩散，因而椎板后阻滞更适合用于椎间孔镜的手术。此外，椎板后阻滞位置相对更表浅，操作更简单，神经损伤风险小，可采取体表定位及超声引导两种方式，但是竖脊肌阻滞只能采用超声引导阻滞。本研究中采用超声引导下穿刺，定位更精准，减少损伤。超声下椎板图像容易获得，可实时观察阻滞针尖位置和药液扩散情况，不需要精确识别椎旁结构，操作技术相对简单，学习曲线短，易于在基层医院推广。本研究在阻滞完成后20 min，用冰块测量阻滞范围能够覆盖手术切口，根据文献[15]和预实验结果选择局麻药物为0.5%的罗哌卡因20 mL。

本研究结果显示，椎板后阻滞组患者在穿刺建立通道、椎间孔成形和神经减压3个疼痛刺激最强时点的VAS评分和术中补救镇痛率显著低于局麻组，患者满意度显著高于局麻组，提示椎板后阻滞镇痛效果优于局部浸润麻醉，表明椎板后阻滞可以良好阻滞脊神经后根及其分支，减轻手术中的疼痛刺激，提供满意的镇痛效果。在本研究中两组患者均未观察到麻醉影响下肢运动功能的情况以及阻滞相关并发症。本研究结果显示两组患者均无心脑血管意外发生，但是局麻组患者术中心动过速和高血压的发生率显著高于椎板后阻滞组，考虑是术中镇痛不足造成，这表明椎板后阻滞应用在PELD手术中安全性更高。本研究也存在相应的局限性，如样本量较小，未研究局麻药的最佳剂量和浓度，未与其他阻滞方式如竖脊肌平面阻滞进行对比等，有待于开展大样本、多中心的研究进一步验证。

综上所述，与局部浸润麻醉相比，超声引导下椎板后阻滞可为PELD手术提供满意的镇痛效果，且不良反应少，安全性和患者满意度高，值得在PELD手术中推广。