两种微创手术治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效及腰椎矢状位参数的比较

李建江，白 涛，胡 炜，黄异飞，韩念荣

（新疆医科大学第四附属医院，乌鲁木齐830000）

退行性腰椎滑脱症是临床上常见的成人脊柱退变性疾病，多见于中老年人群，好发于腰4-腰5（L4-L5）及L5-骶1（S1）节段[1]。其发病率约为6%[2]。临床表现多以腰腿痛、间歇性跛行及神经根性疼痛等为主[3-4]。

腰椎融合术是临床上治疗退变性腰椎滑脱症的常见术式[5]，常用的腰椎融合术式较多，如腰椎前路椎间融合术（ALIF）、腰椎后路椎间融合术（PLIF）、腰椎经椎间孔入路椎间融合术（TLIF）等。但各种方式都有相应的缺点，如融合率低以及出现腰丛神经损伤、腰背肌损伤、出血、感染等并发症[6]。另外，在手术过程中，由于腰骶肌肉、筋膜和韧带的剥离和反复牵拉，形成腰骶部肌肉的缺血坏死或者纤维化，从而演变为下腰椎手术失败综合征或术后顽固性腰骶部僵硬和疼痛[7]。随着脊柱微创技术的日趋成熟，一系列腰椎融合微创手术如斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion,OLIF）、经皮脊柱内镜辅助下腰椎后路融合术（percutaneous transforaminal endoscope-assisted posterior lumbar interbody fusion,PT-Endo-TLIF）等微创技术得到逐步应用，其具有创伤小、对后方肌肉韧带复合体的干扰小等优势，因而在临床中得到推广，也为临床治疗退行性腰椎滑脱提供了新思路[8-9]。本研究对2017年9月至2020年1月新疆医科大学第四附属医院脊柱中心采用OLIF与PT-Endo-TLIF术式治疗的43例退行性腰椎滑脱（Meyerding[10]分型Ⅰ～Ⅱ°）的患者进行回顾性分析，对比两组微创手术方式治疗退行性腰椎滑脱的临床疗效和术后腰椎矢状位参数变化，为该类疾病的术式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象的选择

顺序选取2017年9月至2020年1月，在新疆医科大学第四附属医院脊柱中心收治的43例行OLIF与PT-Endo-LIF术式治疗退行性腰椎滑脱的患者为研究对象。其中OLIF组23例，男8例，女15例，年龄44～75岁[平均（67.35±5.63）岁]，MeyerdingⅠ型20例，MeyerdingⅡ型3例。PT-Endo-TLIF组20例，男6例，女14例，年龄（58.51±6.84）岁（46～72岁），MeyerdingⅠ型18例，MeyerdingⅡ型2例。所有 患者均知情，并同意手术治疗方案。纳入标准：①行腰椎X线片、CT及MRI影像学检查明确诊断为仅L4/L5单一节段退变性腰椎滑脱症，出现相应临床症状超过6个月且保守治疗疗效不佳；②退行性腰椎滑脱（Meyerding分型Ⅰ～Ⅱ°）；③具有完整的影像学资料；④随访时间大于12个月且具有完整的影像学资料。排除标准：①非退变性腰椎滑脱；②非L4/L5节段为病变节段或Ⅱ度以上腰椎滑脱；③非单一节段病变；④随访时间不足12个月或无完整影像学资料；⑤有其他脊柱相关疾病，如脊柱畸形、脊椎肿瘤、腰椎骨折等疾病及L4/L5节段有手术史的；⑥存在其他影响数据测量的因素。

1.2 植入物的材料学特征

OLIF组融合器的结构及组成采用符合YY/T0660标准规定的聚醚醚酮（PEEK-OPTIMALT1）材料，显影丝由符合ISO013782标准规定的纯钽材料制成。性能结构具有良好的生物力学稳定性、生物相容性。PT-Endo-TLIF组融合器的结构及组成采用符合聚醚醚酮（PEEK）和纯钽丝（Ta）材料制造。材质符合ASTM F2026-14/ASTM F560-13el标准要求。两组使用的钉棒系统在结构及组成方面均采用符合GB/T13810标准规定的TC4ELI钛合金制成，表面经阳极化处理。性能结构固定可靠，生物稳定性强，生物相容性良好。

1.3 手术方法

OLIF组：患者麻醉生效后，取右侧卧位，常规消毒铺单。X线透视下确定L4椎体，沿髂前上棘向腹侧切长约5 cm倒8字切口。切开皮下筋膜，用骨膜剥离器钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌，向前分离腹膜，可触及腰大肌，手指钝性分离腰大肌前侧间隙，将腰大肌推挤向背侧，下腔静脉推向腹侧。透视再次确定手术椎间隙，暴露手术椎体及椎间盘，置入导针、分级套管及自动撑开器并撑开。取出导针及套管，安装光源。用尖刀十字切开手术间隙的纤维环，用髓核钳清除手术椎间盘髓核组织和纤维环，依次使用不同规格的铰刀处理椎间隙，突破对侧纤维环，彻底清除椎间隙至双侧软骨终板并可见到硬膜。选择OLIF专用的合适大小试模，生理盐水清洗椎间隙，内置混合有同种异体骨及BMP的椎间融合器植入椎间隙。G臂透视见椎间融合器位置良好，彻底止血，大量生理盐水冲洗，观察无活动出血后用可吸收缝合线逐层缝合，医用黏合剂黏合创口。

患者取俯卧位，常规消毒铺单，G臂确定病变椎体双侧椎弓根部位后，棘突旁开2 cm，分别横行切开长约1.5 cm切口，透视下两侧椎弓根进针，在插入导针引导下置入万向经皮椎弓根螺钉，连接钛合金棒，分别拧入螺塞后交替提拉复位，加压锁定，大量生理盐水冲洗，活动出血，可吸收缝合线分层缝合，皮肤皮内缝合医用黏合剂黏合创口。

PT-Endo-TLIF组：患者全身麻醉后取俯卧位，常规消毒铺单。体表画线，棘突旁开8～10 cm，横行切开长约1.0 cm切口，植入定位针，G臂监视下定位L4/L5间隙。置入导丝、工作通道，椎间孔扩大成形，即磨除上关节突腹侧部分骨质，成形过程中，骨钻逐渐由椎间隙向背侧成形至椎管内，充分扩大椎间孔。生理盐水连续适当压力冲洗。用等离子射频止血，切除部分黄韧带、后纵韧带及椎间盘组织，椎管内充分减压。椎间隙及终板处理如下。内镜监视下，将导棒沿工作套管置入椎间隙，确认导棒方向及位置良好，逐级扩张，沿导棒置入工作套管，G臂透视，确认工作套管方向平行椎间隙后，且侧位片提示位于椎体后1/4处。置入可逐步膨胀的铰刀，去除软骨终板及髓核。椎间隙植入混合同种异体骨及自体骨，将内置混合有同种异体骨及BMP的椎间融合器植入。彻底止血，大量生理盐水冲洗，观察无活动出血，医用黏合剂黏合创口。经皮椎弓根螺钉植入同OLIF组。

1.4 术后处理

应用抗生素1～2 d预防感染，给予肢体气压治疗，预防下肢血栓。术后第2～3天戴硬性腰围逐渐下床行功能锻炼。

1.5 影像学指标

1.5.1 腰椎前凸角L1椎体上终板与S1椎体上终板的夹角。

1.5.2 下腰椎前凸角L4椎体上终板和S1椎体上终板的夹角，以前凸为正[11]。

1.5.3 L4椎体倾斜角L4上终板与水平线的夹角。

1.5.4 L5椎体倾斜角L5上终板与水平线的夹角。

1.5.5 L1垂线与S1的距离 经过L1椎体中心的铅垂线与S1上终板后上缘的距离。若铅垂线落在S1后上缘的前方，则记为正值，否则记为负值的绝对值。

1.5.6 椎间隙高度 椎间隙前、后缘高度的平均值，即[(a+b)/2]。

1.5.7 腰椎前凸分布指数 下腰椎前凸角/腰椎前凸角×100%[12]。

1.6 疗效判定标准

依据视觉疼痛模拟评分（VAS）与Oswestry功能障碍指数（ODI）[12]评判两组患者术前、术后3 d、术后6个月及12个月随访的疗效；由1名研究者采用影像学检查观察两组患者的腰椎矢状位参数，并进行比较。

1.7 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料表示为平均数±标准差，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用χ2检验表示，数据比较采用卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 纳入患者样本量

纳入退变性腰椎滑脱症患者43例，按手术方式分组，OLIF组23例，PT-Endo-TLIF组20例。

2.2 患者一般资料及术中、术后并发症发生情况

两组患者均顺利完成手术并进行随访，随访时间12个月。两组患者性别、年龄、随访时间差异均无统计学差异(P＞0.05)。记录患者的手术情况，OLIF组患者手术时间为90～130 min，手术平均时间为（111.30±11.20）min；术中出血量为50～80 mL，术中平均出血量为（65.53±13.50）mL。术后无相关并发症。术后卧床时间为2 d，术后住院时间为4～8 d，平均住院时间为（5.22±1.52）d。PT-Endo-TLIF组手术时间为140～170 min，平均（153.50±11.20）min。术中出血量为60～100 mL，平均（87.50±9.30）mL。术后卧床时间为2 d，术后住院时间为3～6 d，平均（4.12±0.70）d。OLIF组患者术中平均出血量、手术时间少于PT-Endo-TLIF组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者住院时间对比差异无统计学意义(P＞0.05，表1）。术后12个月随访时，OLIF组与PT-Endo-TLIF组各1例未融合但未出现椎弓根螺钉松动；PT-Endo-TLIF组1例患者未融合并出现椎弓根螺钉松动情况，但椎弓根螺钉及椎间融合器无明显移位。所有患者的症状均较术前减轻，生活质量得到提高。

表1 两组患者手术指标比较Tab.1 Comparison of surgical indicators between the two groups (xˉ±s)

2.3 术前与术后影像资料分析

与术前相比，两组术后椎间高度增加(P＜0.05)，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。与术前相比，两组的下腰椎前凸角、腰椎前凸分布指数、腰椎前凸角均有增加(P＜0.05)，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者L4椎体倾斜角、L1垂线与S1距离均较术前减小(P＜0.05)，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者L5椎体倾斜角较术前增加(P＜0.05)，两组间差异无统计学意义(P＞0.05，表2-表5）。

表2 OLIF组和PT-Endo-TLIF组患者手术前后椎间高度及下腰椎前凸角比较Tab.2 Comparison of intervertebral height and lower lumbar lordosis angle between the two groups before and after operation

表3 OLIF组和PT-Endo-TLIF组患者手术前后腰椎前凸分布指数比较Tab.3 Comparison of lumbar lumbar lordosis distribution index between the two groups before and after operation

表4 OLIF组和PT-Endo-TLIF组患者手术前后腰椎前凸角及L4椎体倾斜角比较Tab.4 Comparison of lumbar lordosis angle and L4 inclination angle between the two groups before and after operation

表5 OLIF组和PT-Endo-TLIF组患者手术前后L5椎体倾斜角及L1垂线与S1的距离比较Tab.5 Comparison of L5 vertebral inclination angle and L1 vertical line with S1 before and after operation between the two groups

2.4 临床疗效分析

43例患者均进行术后随访。本研究两组患者术 后3 d、6个 月、12个 月 的VAS评 分 和ODI评 分与术前分别进行比较均改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表6）。

表6 43例患者术前、术后3 d、6个月、12个月VAS、ODI评分比较Tab.6 Comparison of VAS and ODI score of the 43 patients before operation,3 days,6 months and 12 months after operation(xˉ±s,n=43)

3 讨 论

退行性腰椎滑脱手术的目的在于充分减压与植骨融合。OLIF与PT-Endo-TLIF术式均是近年来逐渐在临床上推广、用于治疗腰椎退变性疾病的微创术式。但目前对两种术式的疗效对比及优缺点的报道仍然较少。

OLIF手术可以植入较大的椎间融合器，充分接触椎体的骨性终板，恢复椎间孔、椎间隙高度，避免肥厚的黄韧带皱缩，较大程度地恢复椎管面积，达到间接减压的效果。OLIF的优点：①不进入腹膜腔，大大减少了腹腔脏器损伤、腹膜粘连、血管损伤、逆行射精等并发症的发生。②操作区域在椎管前方，不干扰椎管，避免了对椎管内脊髓神经的干扰及椎管内静脉丛的损伤。③不破坏附件、韧带复合体，尽可能保护腰部肌肉，这些结构对维持腰部的稳定性都有重要作用。④OLIF的入路偏前，腰骶丛大部分分布在腰椎MORO分区Ⅲ、Ⅳ区[13]，即椎体偏后侧，因此，OLIF神经损伤并发症发生率低。⑤可使用较大的椎间融合器，有效地改善椎间隙高度及冠矢状位平衡。⑥手术时间短，出血少，疼痛轻，住院时间较短，术后恢复快[14]。

PT-Endo-TLIF治疗腰椎退行性疾病时，需采用融合器植入及后路经皮钉棒系统，以提高融合节段的稳定性。本研究结果显示，PT-Endo-TLIF技术在治疗腰椎退行性疾病中具有良好的临床效果,且无严重并发症的发生。较其他腰椎融合手术而言，微创是PT-Endo-TLIF的巨大优势。主要在以下方面：①手术切口小，术中使用工作通道，较少牵拉肌肉及使用电凝，对软组织影响较小。②出血少，对循环的干扰小，无需引流。③可在局部麻醉+辅助麻醉下完成，对老年及全身基础情况较差的患者具有更高的安全性，并且在手术过程中可能产生对神经根的损伤时，有提示作用，减少了对神经根损伤的可能[15-17]。④对腰背部肌肉影响较小，且无需切除关节突关节，对腰椎后柱的稳定性有明显的优势。⑤减压过程在内镜监视下直视完成，在骨性终板准备完成后，可在椎间孔镜下再次探查，监测软骨面的准备情况，更有利于完善的软骨下骨面的准备[15,18]。⑥采用可膨胀融合器，有利于恢复融合节段椎间隙的高度，增加融合器的稳定性，减少移位及轴向旋转[17]。⑦有利于术后快速康复的进行[19-21]。

总结：对于Ⅰ～Ⅱ°腰椎退行性滑脱的微创手术治疗，两种手术方式均有良好的临床疗效。与PTEndo-TLIF比较，OLIF具有手术时间短、术中出血少、椎间隙高度恢复更好等优势。在目前研究普遍认为在不存在解剖学异常的情况下，OLIF适用于L1-S1各椎间隙的融合，包括退行性椎间盘疾病、腰椎滑脱、脊柱失稳、退行性腰椎侧凸、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、腰椎后路手术失败综合征、假关节形成、椎体肿瘤、感染、创伤等腰椎病变[22-28]，适合临床医师广泛开展。