AngioJet机械吸栓术与导管接触性溶栓术对急性下肢动脉栓塞的疗效

战明威 王瀚锐 杨 婷 金 松

佳木斯大学附属第一医院血管外科，黑龙江 佳木斯 154000

急性下肢动脉栓塞是血管外科的常见疾病，栓塞多来自心脏或其他病变大血管的近端，从而引起下肢动脉缺血，病情急骤，主要见于心房颤动、主动脉瘤等心血管疾病[1-6]。急性下肢动脉栓塞患者的主要临床表现包括患肢疼痛、无脉、苍白、皮温降低、麻木和运动障碍等，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[7-8]。急性下肢缺血的严重程度采用Rutherford 分级，Rutherford分级在临床上分为肢体可存活、肢体濒临威胁、肢体即刻威胁、肢体坏死不可逆，该分级对于治疗前的评估具有高效的指导作用[9-11]。随着微创手术的发展，腔内治疗为患者提供了一种创伤小、恢复快的血运疏通策略。导管接触性溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）逐渐成为治疗急性下肢栓塞的腔内治疗方式[8,12]。相对于全身给药，CDT可以精准地将溶栓药物灌注至下肢动脉血栓病变处，但存在溶栓时间较长、溶栓药物用量较大、需反复造影、溶栓期间可能出现消化道甚至颅内出血等严重并发症的风险[13]。AngioJet机械吸栓术属于经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanic thrombectomy，PMT），近年来，广泛应用于急性下肢动脉栓塞的治疗，具有安全性高、疗效显著等优点。本研究对AngioJet机械吸栓术治疗急性下肢动脉栓塞的临床疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2020年1月佳木斯大学附属第一医院收治的急性下肢动脉栓塞患者的临床资料。纳入标准：（1）根据临床表现、体格检查、超声检查、下肢动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查等确诊为急性下肢动脉栓塞；（2）无严重的肺、心、肝、肾疾病；（3）术前下肢缺血严重程度的Rutherford分级[11]为Ⅰ～Ⅱ级；（4）手术为同一组医师完成。排除标准：（1）肿瘤患者；（2）对造影剂过敏；（3）入院前患肢已经出现坏疽；（4）无法耐受治疗；（5）并发双下肢动脉栓塞。根据纳入、排除标准，最终纳入64例急性下肢动脉栓塞患者。根据治疗方式的不同将患者分为AngioJet组（n＝34，接受AngioJet机械吸栓术治疗）和CDT组（n＝30，接受CDT治疗）。两组患者的性别、年龄等临床特征比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

1.2.1 AngioJet组

（1）完善术前准备；（2）应用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，再翻山至患侧股动脉，并置入翻山鞘或同侧股动脉顺行穿刺置入6 F短鞘；（3）使用造影剂进行患肢动脉造影，导丝与导管相配合后穿过血栓段，将导丝置于血栓远端，导入AngioJet血栓抽吸系统导管；（4）采用喷药溶栓+抽吸模式进行吸栓治疗。具体步骤：（1）开启AngioJet机器开关；（2）取出导管，连接至机器后，进行体外系统功能测试；（3）将导管顺着导丝送至血栓部位；（4）喷淋溶栓药物（25万U尿激酶+100 ml生理盐水）；（5）等待30 min，AngioJet机器调整为抽吸模式后进行抽吸，抽吸完成后进行造影，由于过程中可能会出现溶血，最长工作时间限制为300 s。术后监测并密切观察下肢末梢血运情况及患者的生命体征。

1.2.2 CDT组

（1）完善术前准备。（2）在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的监视下，应用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，翻山至病变侧，交换6 F鞘。（3）对患侧行下肢动脉造影检查，定位动脉血栓，路图下，沿着V-18导丝置入溶栓导管并将溶栓导管插至血栓病变处。（4）经溶栓导管泵入尿激酶，同时经鞘管注入肝素，溶栓导管持续溶栓治疗3 d，密切监测凝血情况及并发症发生情况。（5）3 d后拔出导管，采用血管造影检查血管通畅情况。

1.3 观察指标

比较两组患者的术后通畅情况，包括术后即时通畅率、术后1个月通畅率、术后6个月通畅率。比较两组患者的术后并发症发生情况，包括术后穿刺点血肿、术后穿刺点感染、术后消化道出血、术后颅内出血、术后30 d内截肢、术后30 d内死亡情况。比较两组患者的住院时间、住院费用及总尿激酶用量。出院标准：患者的临床表现基本消失，复查超声或动脉造影可见血栓大部分溶解。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后通畅情况的比较

AngioJet组患者的术后即时通畅率、术后1个月通畅率、术后6个月通畅率分别为97.1%（33/34）、88.2%（30/34）、79.4%（27/34），均高于CDT组患者的93.3%（28/30）、83.3%（25/30）、76.7%（23/30）。两组的术后即时通畅率、术后1个月通畅率、术后6个月通畅率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 术后并发症发生情况的比较

两组患者的术后穿刺点血肿、术后穿刺点感染、术后消化道出血、术后颅内出血、术后30 d内截肢率及死亡情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。AngioJet组患者的并发症总发生率为5.9%（2/34），低于CDT组患者的26.7%（8/30），差异有统计学意义（χ2＝6.513，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的术后并发症发生情况

2.3 住院时间、住院费用及尿激酶用量的比较

AngioJet组患者的住院时间明显短于CDT组患者，住院费用明显高于CDT组，总尿激酶用量明显少于CDT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者住院时间、住院费用和总尿激酶用量 的比较 （±s）

表3 两组患者住院时间、住院费用和总尿激酶用量 的比较 （±s）

组别 住院时间（d）住院费用（万元）总尿激酶用量（万U）AngioJet组（n＝34） 6.35±1.76 7.53±1.71 30.18±1.87 CDT组（n＝30）10.80±1.96 5.01±1.81 200.80±17.19 t值 9.571 5.724 57.563 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

急性下肢动脉栓塞的特点是发病急骤，若不及时给予治疗，则患者具有截肢及死亡的风险[14-15]。急性下肢动脉栓塞通常是因心脏或处于近心端动脉壁的栓子脱落后，随着血流流向远端动脉，阻塞下肢动脉的血流，导致该动脉供应血液的组织发生急性缺血，栓子多来源于心脏，多为心房颤动导致左心房的收缩能力下降，血液滞留后形成的血栓[16-18]。CDT治疗急性下肢动脉栓塞在国内已经普遍开展，通过导管将溶栓药物直接作用于血栓，CDT的溶栓效果相比外周静脉给药更加直接，精准溶解处于病变血管中的新鲜血栓。然而，CDT仍存在一些不足，例如，要求患者卧床时间较长，这样会导致患者的活动受到限制，生活质量降低。另外，急性下肢动脉栓塞患者通常为老年患者，CDT较长时间的溶栓灌注会提高老年患者发生出血性并发症的风险[19-20]。目前，尚无准化治疗方案，且存在溶栓禁忌证患者不能进行CDT。

随着腔内治疗的发展，AngioJet机械吸栓技术在国内外得到了广泛应用，其可以在病灶中形成一个高速射流形成的局部低压区，用于溶解和抽吸血栓[21]。由于其在溶解和抽吸血栓过程中可能会发生溶血，因此，最大抽吸工作时间限制：血流中抽吸300 s，在血栓中抽吸600 s[19]，且恢复血流灌注时间明显短于CDT，弥补了CDT渐进式恢复血流的局限性，缩短了治疗周期，减少了溶栓剂的剂量，溶栓失败、有高手术风险的患者亦能从中获益。多项研究证实AngioJet机械吸栓术在清除血栓和恢复动脉血流方面具有良好的治疗效果[22-24]，能够结合药物和机械的作用对血栓产生双重疗效，提高血栓清除的治疗效果。

本研究中，AngioJet组有30例患者出现了不同程度的一过性血红蛋白尿，可能是因为当机械取栓装置运用时及高速再循环时，血管内溶血是一种潜在的症状[25-27]，这种现象是由游离血红蛋白释放至循环中解离成α二聚体和β二聚体所致。血红蛋白二聚体与触珠蛋白结合形成有毒的触珠蛋白-血红蛋白复合物，这些复合物的半衰期通常为30 min，然后迅速从血液循环中清除。血管内溶血的临床依据包括血红蛋白血症、血红蛋白尿和触珠蛋白的减少。有研究表明，机械取栓可导致游离血红蛋白的分解和释放，随后导致血红素沉淀（如近端小管细胞坏死中的管型）和肾功能衰竭[26-27]。一项评估血管内机械取栓术后溶血情况的体内研究发现，血管内机械取栓术的安全性较高，溶血风险较低[28]。本研究中，两组患者术后肾功能不全情况比较，差异无统计学意义。

李宏伟等[29]对75例急性动脉缺血患者进行CDT治疗，血管开通成功率为93.3%（70/75），尿激酶总用量（184.0±102.8）万U，并发症发生率总为30.7%（23/75）。卞路等[30]采用AngioJet机械吸栓术治疗17例急性下肢缺血患者，术后即时保肢率为89.5%（17/19）。李飞等[31]的研究发现，机械吸栓术治疗急性下肢动脉血栓术后患者的并发症总发生率为5.4%（2/37），置管溶栓治疗急性下肢动脉血栓术后患者的并发症总发生率为26.7%（8/30），与本研究结果大致相同。但是，本研究中，AngioJet组30例患者术后出现了一过性血红蛋白尿，但是通过水化和碱化尿液后，术后24 h内恢复正常，因此，本研究未把血红蛋白尿列为并发症进行比较。本研究纳入的病例数量偏少，且属于回顾性研究，未能将具体病变部位进行分组，因此，仍需要更大的样本容量、更长时间的随访研究进一步评估两种方法的临床疗效。

综上所述，AngioJet机械吸栓术与CDT治疗急性下肢动脉栓塞均具有较好的治疗效果，虽然AngioJet机械吸栓术的住院费用较高，但是，与CDT比较，AngioJet机械吸栓术的安全性更高，尿激酶用量减少，术后住院时间更短，术后并发症总发生率更低。