急性坏疽性胆囊炎合并穿孔MSCT征象的临床分析

阙开林 福建省红炭山矿业有限责任公司龙岩矿区医院 （福建 龙岩 364000）

内容提要： 目的：分析急性坏疽性胆囊炎（AGC）合并穿孔MSCT征象的临床特点。方法：选取2019年7月～2020年10月院内收治的高度怀疑AGC合并穿孔的患者65例，分析病情初期及后期MSCT征象、血清hs-CRP、D-二聚体变化。结果：AGC合并穿孔65例均经手术明确诊断，MSCT包含直接征象及间接征象，其中，直接征象以胆囊壁水肿、厚度增加，黏膜层呈线样强化且不连续，均为100.00%，间接征象胆囊邻近脂肪间隙密度过高，或可见条索状影，肝实质动脉期胆囊床呈现一过性强化，且具有肝囊肿；经MSCT三维重建技术均获得诊断，检出65例，而MSCT平扫检出63例，二者检出率差异无统计学意义（χ2=2.0313，P=0.1541）。结论：AGC合并穿孔MSCT征象的临床表现多样，分为直接征象或间接征象，对制定治疗方案具有重要的临床价值。

急性胆囊炎在临床上并不少见，并发症类型较多。急性坏疽性胆囊炎（AGC）是其中比较特殊的类型，其发病与胆囊结石嵌顿，导致胆汁无法顺利排出，引起胆囊腔内压力异常上升，压迫胆囊壁，引起囊壁发生缺血，甚至坏死，继续发展，可导致腹腔囊肿或穿孔等并发症。其中，AGC合并穿孔发病率约占5%～10%，病情进展速度快，病情复杂多变，且并发症诸多，很容易引起病情恶化，甚至死亡，威胁患者生命安全。AGC合并穿孔以中老年群体为高发人群[1]。CT等影像学检查是比较常用的检查措施，能够反映病灶内部、与邻近组织关系。而螺旋CT（MSCT）相对于普通CT而言，具有更高的图像质量，更快的扫描速度[2]。本次研究以2019年7月～2020年10月院内收治的AGC患者65例，分析病情初期及后期MSCT征象、血清hs-CRP、D-二聚体变化，分析MSCT检查结果及病情变化。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本次研究择取2019年7月～2020年10月院内收治的AGC合并穿孔患者65例；男41例（63.08%），女24例（36.92%），年龄60～81岁，平均（68.50±5.37）岁。纳入标准：（1）以腹痛为主诉就诊；（2）意识清楚，无精神系统疾病；（3）知情同意，自愿参与。排除标准：（1）除AGC合并穿孔以外其他肝胆疾病患者；（2）药物过敏。经院内伦理委员会批准本次研究。

1.2 方法

所有患者均接受GE螺旋CT检查；取仰卧位，嘱咐患者屏住呼吸，扫描上限为膈肌，下限为盆腔，先行CT平扫，扫描参数设置如下，层厚、螺距、电流、电压、重建层厚分别为3.5mm、1.375mm、240m A、120kV、1.25mm；患者在病情初次及后期均接受MSCT检查，测量胆囊大小、胆囊壁厚度、胆汁情况以及与邻近组织组织结构等；由资深影像学医师负责阅片；当在检查中发现胆囊周围存在筋膜，或者气体反应性增厚，则需调整观察窗位。

1.3 观察指标与判定标准

（1）AGC合并穿孔患者临床表现，按照以下统计，例数及占比，发病前食物油腻、饱餐，体型肥胖，无结石，胆囊+胆总管均有结石，合并胰腺炎，合并胃溃疡，合并高血压，合并糖尿病，肝功能异常，上腹部疼痛，全腹部疼痛，发热，高烧+寒战，黄疸，恶心呕吐，可扪及胆囊肿大，腹肌紧张，反跳痛，移动性浊音；（2）MSCT三维重建及平扫诊断情况，以手术为准，分析二者检查率差异；（3）MSCT检查征象，可分为胆囊表现（直接征象）、胆囊周围情况（间接征象）：①直接征象：体积变大；囊壁水肿，且增厚；线样强化黏膜层、不连续；囊壁弥漫低密度强化；囊壁模糊灶呈低中密度强化；囊壁不连续，强化缺失；囊壁间积气、囊腔内积气；胆囊结石；颈部结石嵌顿；②间接征象：胆囊周围脂肪密度过高，或可见条索状影；周围积液；周围积气；肝实质动脉期胆囊床呈现一过性强化，且具有肝囊肿；右上腹肝缘存在包裹性积液；腹腔积液；腹膜炎；胆囊动脉狭窄/闭塞。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件分析数据，以%表示计数资料，开展χ2检验，P＜0.05提示数据差异有统计学意义。

2.结果

2.1 AGC合并穿孔患者临床表现

AGC合并穿孔高度怀疑患者65例，均经手术明确AGC合并穿孔诊断；发病前食物油腻者6例（9.23%），饱餐者3例（4.62%）；体型肥胖者60例（92.31%），合并胰腺炎者9例（13.85%），其中合并胃溃疡者7例（10.77%）；合并心肺疾病者43例（66.15%），合并高血压者42例（64.62%），糖尿病者16例（24.62%），肝肾功能异常11例（16.92%）；上腹部疼痛者43例（66.15%），全腹部疼痛者25例（38.46%），发热者14例（21.54%），高烧+寒战者28例（43.08%），黄疸33例（50.77%），恶心呕吐者47例（72.31%），可扪及胆囊肿大者10例（15.38%），腹肌紧张着43例（66.15%），压痛反跳痛者42例（64.62%），移动性浊音者10例（15.3%）。

2.2 MSCT三维重建及平扫诊断情况

AGC合并穿孔患者65例经MSCT三维重建技术均获得诊断，检出65例（100.00%），CT平扫检出63例（96.92%），二者检出率差异无统计学意义（χ2=2.0313，P=0.1541）。

2.3 MSCT检查直接及间接征象分布

急性坏疽性胆囊炎合并穿孔65例包含直接征象及间接征象，其中，直接征象以胆囊壁水肿、厚度增加，黏膜层呈线样强化且不连续，均为100.00%，间接征象中，胆囊周围脂肪密度过高，或可见条索状影，肝实质动脉期胆囊床呈现一过性强化，且具有肝囊肿，详见表1。

表1. MSCT检查直接及间接征象分布

2.4 坏疽性胆囊炎图片（见图1）

图1. 短剪头标识胆囊壁中断；长箭头标识肝内胆管积气；星号标识胆汁性腹膜炎

3.讨论

胆囊穿孔通常发生于AGC发病后3d前后，其高发部位为胆囊底部及胆囊颈部，可能与这两处血液循环较差有关。AGC合并穿孔后发生膈下感染、腹膜炎或肝脓肿风险较高若胆囊穿孔属于亚急性穿孔，其则外流胆汁受到邻近器官或大网膜包裹，形成脓肿病灶，且同时可表现出腹膜炎[3]。

本次研究结果显示，AGC合并穿孔中，体型肥胖率92.31%，且发病前食物油腻9.23%、饱餐4.62%；提示体型肥胖，食物油腻或进餐过饱可能增加AGC合并穿孔发病风险65例患者合并高血压率64.62%、心肺疾病率66.15%、糖尿病率24.62%，提示存在基础性疾病者发生AGC合并穿孔风险较高，特别是高血压及心肺疾病。但高血压也是冠心病及糖尿病等疾病发生发展的危险因素。需要注意的是，AGC合并穿孔群体中，发热率21.54%、高烧+寒战者43.08%，黄疸率50.77%，提示，此类高发人群主要为中老年群体，基础性疾病患病率较高，病情容易被其他疾病所掩盖，故需引起足够的重视。此类患者发病时，以上腹部及全腹部疼痛多见，均在35%以上，疼痛可逐渐加剧，且有腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛，达到60%以上，且有恶心呕吐临床表现，故建议发现上述症状时，考虑可能是急性胆囊炎，建议尽快就诊，降低穿孔风险[4]。

MSCT是近年来逐渐在临床上应用的影像学检查措施之一，可平扫，且可在数据扫描后三维重建，进而从多角度观察扫描部位[5]。本次研究中，AGC合并穿孔患者胆囊变大其原因是囊壁水肿、炎性反应或者胆囊颈部结石嵌顿，导致胆囊受到的张力升高，进而不同程度的膨大，但也有缩小的可能性。而本次研究中AGC合并穿孔患者60%胆囊体积变大，可能与穿孔初期张力及胆汁的黏稠度均较高，而穿孔口径小，胆囊被漏出的胆汁所包裹等方面有关。胆囊穿孔典型的临床表现为胆囊壁不连续或发生缺损，且周围有积液，部分胆囊壁中断，且伴发膨出、漂浮情况，在CT中可显现为，部分囊壁超出正常轮廓外[6]。

MSCT间接征象多见胆囊周围积液，本组病例达到89.23%；而胆囊周围积气同样可作为推测坏疽性胆囊或胆囊穿孔的依据，本组病例中，周围积气率3.08%。胆囊床靠近肝实质在动脉期内出现一过性的斑片状强化现象，这是在MSCT图像中将急性胆囊炎与慢性胆囊炎区分开的重要征象，而慢性胆囊炎并不具备上述征象。本次研究结果中，所有AGC合并穿孔患者均具有上述指征，炎症明显，且部分伴发肝脓肿。MSCT检查发现，23.08%的AGC合并穿孔患者右上腹肝缘存在包裹性积液的情况，若隐匿性胆囊穿孔患者经MSCT发现，图像中上述征象越明显，则提示穿孔的风险越大。不仅如此，腹膜炎、胆囊邻近筋膜存在炎性渗出情况，在MSCT征象中表现为胆囊周围脂肪密度过高，或可见条索状影，本组患者均可见上述征象，达到100.00%。本次研究结果中，78.46%的AGC合并穿孔患者出现胆囊动脉狭窄/闭塞请情况，这与胆囊血液灌注量下降、小动脉梗阻有关。

总之，AGC病情复杂，进展迅速，临床表现多样，比如，腹痛，或有高血压等基础性疾病，合并穿孔，预后较差，经MSCT检查，图像可分为直接征象、间接征象，其中前者最典型征象为胆囊水肿，体积变大，胆囊壁不连续或缺损，周围或有积液、积气，而胆囊床靠近肝实质在动脉期内出现一过性的斑片状强化现象则是急性胆囊炎最典型的MSCT间接征象，此外，间接征象中还可见胆囊周围脂肪密度过高，或可见条索状影，胆囊动脉狭窄/闭塞情况，建议尽快就医，及时予以治疗，以挽救患者生命。