腹腔镜下胆囊管胆总管汇合部微切开取石治疗胆囊结石合并胆总管结石一期缝合临床疗效分析

桑鸿雁 郑振华 张盛伟 三明市第一医院肝胆二区 （福建 三明 365000）

内容提要： 目的：探析应用腹腔镜下胆囊管胆总管汇合部微切开取石手术对胆囊结石合并胆总管结石一期缝合患者临床疗效价值。方法：选取2017年1月～2020年1月自本院收治的65例确诊胆囊结石合并胆总管结石的患者，改良组的患者采用腹腔镜下胆囊管胆总管汇合部微切开取石，对照组则经腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术。结果：改良组的手术时间及术后住院时间较对照组明显更少，术后两组的胆瘘及术后胰腺炎发生率两组无差异。结论：胆囊管胆总管汇合部微切开取石对于治疗胆囊结石合并胆总管结石优于传统胆总管切开取石+T管引流术。

胆道结石是肝胆系统的常见病和多发病。近年来随着人们饮食、作息以及环境等因素的影响，结石发病率呈现不断升高的趋势，对于患者无论在健康或者是正常生活方面都造成严重影响，有相关研究[1]数据提示在结石患者群体中胆囊结石合并胆总管结石所占比例在9%～16%，此类患者对于治疗方案的要求相对更高。胆道结石可能引发各种不良后果威胁患者身体健康，诸如黄疸、疼痛、胆道感染甚至是急性胰腺炎、全身感染等，有部分患者因为胆道长期受到结石的反复摩擦与刺激而演变为肿瘤疾病。目前提倡通过外科手术取石治疗，开腹胆总管切开取石术是以往对胆总管结石合并胆囊结石的主要治疗手段[2]，但对患者机体会有较大创伤且会引发各种并发症，不利于术后康复，因此存在一定的局限性。目前，肝外胆管结石仍以手术治疗为主，随着科学技术以及医疗手段的不断提高完善，对于胆道结石在诊治方面内容也不断的更新变化，手术方式的选择需要符合个体化、微创化、经济化的需求，这也使得临床治疗手段面临着更大的挑战。本文回顾性收集本院普通外科自2017年1月～2020年1月收治的65例确诊胆囊结石合并胆总管结石的患者临床资料作为研究对象，无论是疗效或者安全性均得到令人满意的反馈，现将患者相关资料报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月～2020年1月自本院收治的65例确诊胆囊结石合并胆总管结石的患者，手术前经CT或MRCP证实胆囊结石并胆总管结石，遵循随机单盲原则将患者完成分组。改良组32例，男性14例，女性18例，年龄22～71岁，平均（39.11±4.87）岁；病程1～10年，平均（5.31±1.57）年；平均胆总管直径15.75mm；对照组33例，男性14例，女性19例，年龄23～72岁，平均（39.71±4.51）岁；病程2～10年，平均（5.33±1.47）年；平均胆总管直径15.23mm。两组病例资料年龄、胆总管直径均无差异。

患者入院后给予影像学检查手段（B超、CT、MRCP）检查确诊病情，属于慢性发病类型[4]。术前接受各项检查确认并无存在相关手术禁忌症，完成各项术前准备，择期手术治疗。所有患者对本次研究内容知情并表示自愿配合。本次研究相关数据、流程均交由医院伦理委员会审核，得到批准后才展开。

1.2 方法

改良组：建立人工气腹，将腹腔镜置入腹腔内，在腹腔镜下对胆囊三角区进行分离，充分暴露胆总管后夹闭胆囊管远端，腔镜下行胆囊切除术，并于胆囊切除术后于胆囊管与胆总管汇合部纵向微切开，置入胆道镜后探查，予取石网囊取出胆道结石（结石较大者，必要时予能量碎石机适当碎石后取石），充分检查有无结石残留，完成取石后予5-0可吸收缝线缝合胆总管后于近缝合部位留置腹腔引流管。

对照组：建立人工气腹，将腹腔镜置入腹腔内，在腹腔镜下对胆囊三角区进行分离，充分暴露胆总管后夹闭胆囊管，腔镜下行胆囊切除术，并于胆囊切除术后，胆总管胰腺上段纵向切开约1.0cm，置入胆道镜后探查，予取石网囊取出胆道结石（结石较大者，必要时予能量碎石机适当碎石后取石），充分检查有无结石残留，完成取石后留置T管，予5-0可吸收缝线缝合胆总管后于近缝合部位留置腹腔引流管。

1.3 观察指标

由专人对手术时间、术后住院时间、胆瘘并发急性胰腺炎记录统计（手术由同一组医师共同完成以减少操作者之间误差）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

改良组与对照组相比，明显缩短了手术时间（t=13.97，P=0.00）；对照组术后住院时间少于对照组（t=11.11，P=0.00），术后两组胆瘘及术后胰腺炎的发生率比较均无统计学意义，见表1。

表1. 两组临床结果比较

3.讨论

胆管结石是普外科常见疾病之一，胆道结石主要治疗手段为通过手术取石治疗。目前，双镜联合已然成为治疗胆管结石合并胆囊结石的主要治疗手段[1]。临床收治结石患者中胆囊结石合并胆总管结石患者占据一定比例，随着对该病了解程度加深以及医疗技术手段进步，临床治疗方案也在探索中逐渐完善，以往开腹胆囊切除、胆总管取石术以及T管置放引流很长一段时间成为对该病的主要治疗方式[3]，虽然能够有效地处理结石，但在临床应用范围逐渐扩宽后该治疗方案的局限性也逐渐显露出来，有研究[4,5]数据显示对结石患者用开腹胆囊切除、胆总管取石术联合治疗后患者机体存在较大程度创伤，不利于术后机体康复，且在术后期间患者需要妥善处理诸如身体机能衰退、营养不足以及抵抗力下降等情况，一旦手术应激反应，机体难以承受则可能诱发各种不良反应。

T管引流术是开放性胆总管探查的常见做法，也是腔镜胆总管切开取石后的常见做法，其主要目的为减轻术后胆道压力及术后可通过胆道造影检查残余结石[2,3]。然而T管的长期放置引流也存在相应的并发症，如电解质紊乱，术后患者护理困难及生活质量降低，降低了患者的依从性。T管的留置可能引起胆道逆行感染、胆瘘、T管意外脱落、长期慢性疼痛及内环境紊乱等，国外有学者统计这些T管引流术后并发症发生率高达15%[4]。此外，T管的长期留置一定程度上导致胆管壁的反应性增生、反而使再发结石的概率增加[5]。Dong B S等[6]学者的研究报告中也曾指出，T管置入后引起胆总管成角也是成为胆总管结石术后复发的可疑因素之一。随着胆道镜的出现及广泛运用，术中胆道镜充分取石后T管引流的必要性进一步下降。相关的临床数据表明[7]，一期缝合比传统的T管引流具有更大的优势，研究也进一步证实一期缝合也是胆总管切开取石术后的最佳处理方案。本文的研究中显示手术时间明显缩短，而相关研究表明手术时间及麻醉时间被认为与血栓栓塞、呼吸和心脏并发症的风险增加有关，这对于具有心血管系统及呼吸系统高危患者具有重要的意义。本文的手术入路突破因胆囊管过细或胆总管结石过大而无法经胆囊管胆道镜探查取石限制，也在一定程度上减少了对胆总管的创伤。此外，改良组患者总体住院时间较短，这对于缓解人口持续增长造成的日益增加的医疗压力有积极作用。

我们的治疗经验主要归纳为以下几点：（1）手术前予以抗感染，减少胆管周围炎性渗出，术中减少出血；对出现胆红素、转氨酶升高患者，术前予以适当解痉、护肝处理；（2）手术患者最好选择胆总管扩张程度为10～20mm为宜，对于胆总管结石较大者，术中可予以经胆道镜能量碎石处理（本院能量碎石机型号为普东光电体内冲击波碎石仪）后予以取石网囊取出，术中胆道镜反复确认结石全部取出；（3）术后管理：术后予以适当抗感染，护肝及预防oddis括约肌痉挛；术后定期复查生化了解胆红素、转氨酶及血尿淀粉酶变化情况，观察腹腔引流管引流情况变化，常规术后3～4d视引流管引流情况拔除引流管降低逆行感染可能。排除标准：（1）出现胆红素、转氨酶较高者，经保守治疗后胆红素、转氨酶无明显下降反而升高者，手术中、术后风险较高者，可考虑先予以行超声引导下经皮肝胆管穿刺引流术（PTCD）；（2）术前辅助检查及术中探查结果回报示胆囊管汇入部位变异者；（3）术前辅助检查考了肝内胆管结石之胆总管结石患者，术后可能出现肝内结石经胆道排入胆总管引起胆道再次梗阻，此类患者予行传统取石后T管引流术，术后1月返院经T管窦道胆道镜取石；（4）术中胆道镜探查胆总管见胆总管下端明显狭窄、不通畅者；（5）伴有左肝萎缩需行左半肝或左肝外叶切除患者；（6）巨大结石患者，术中碎石时间较长，胆道镜使用后较易出现术后电解质紊乱及胆道结石残留。

综上所述，对收治胆囊结石合并胆总管结石一期缝合患者制定腹腔镜下胆囊管胆总管汇合部微切开取石手术治疗，具备操作简单、手术时间得以控制、术后康复时间短以及疗效突出等优势，术后患者的护理质量明显升高，只要病例适当及规范的手术操作、术中胆道镜反复确认结石取尽，加强围手术期管理，安全可靠。