坐骨神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛在踝关节骨折术后镇痛的效果比较

孙 力，王大亮，陈慧娟，苏 珍

（南京医科大学附属淮安第一医院麻醉科，淮安 223300）

踝关节骨折是外科常见疾病［1］，踝关节骨折术后疼痛剧烈，部分患者出现炎症反应［2］，严重影响患者日常生活及康复时间［3］，不利于患者及早进行功能锻炼，恢复正常行走。踝关节骨折术是治疗踝关节骨折重要术式，术后需要镇痛，其中自控静脉镇痛是此类手术常用术式。该术式在阻滞踝关节骨折后患者时易出现剂量偏差大的问题［4］，镇痛效果易受其影响。坐骨神经阻滞镇痛是一种超声引导的镇痛方法，根据患者自身疼痛情况，调节镇痛剂量，以实现镇痛目标。本探究选取南京医科大学附属淮安第一医院2016 年1 月～2017 年12 月收治的踝关节骨折患者，术后分别使用坐骨神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛，并观察镇痛效果，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京医科大学附属淮安第一医院2018 年1 月～2019 年12 月收治的踝关节骨折患者120例，随机分成对照组与观察组，每组各60 例。对照组患者中男性32 例，女性28 例，年龄18～69 岁，平均年龄（55.24±3.25）岁，病程1～24h，平均病程（8.21±2.54）h，体重48～100kg，平均体重（68.47±4.21）kg。观察组患者中男性31 例，女性29 例，年龄18～70 岁，平均年龄（56.21±3.84）岁，病程1～24h，平均病程（8.52±2.50）h，体重48～100kg，平均体重（68.82±4.47）kg。两组患者一般资料比较无差异（P>0.05），具有可比性。诊断标准：影像学诊断为踝关节骨折。纳入标准：①接受踝关节骨折术治疗的患者；②手术耐受患者；③知情同意患者；④除踝关节外，其他关节活动正常患者。排除标准：①四肢功能不全患者；②精神病患者；③聋哑、视力模糊患者；④对镇痛药物过敏的患者。

1.2 方法 对照组患者接受自控静脉镇痛：患者带面罩吸氧，静脉注射咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025）0.02～0.04mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司；国药准字：H20040079）1.0～1.5mg/kg。阻滞满意后注入阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司（国产），国药准字：H20061298）0.5～1.0mg/kg 全麻诱导。插管呼吸机控制呼吸，常规方法控制麻醉。踝关节骨折术结束后连接静脉自控镇痛泵进行自主镇痛，芬太尼（生产企业：昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20003688）2.0mL/h 持续泵入，负荷量不得超过2.0mL，时间10min。观察组患者接受坐骨神经阻滞镇痛：建立人工静脉通道，选取患者仰卧位，使用无菌保护膜包裹超声探头，穿刺点选择尾部下3cm、患侧4～5cm，找到神经后刺激股四头肌收缩，回抽无脑脊液，注入罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司；国药准字：H20050325）0.5%、10mL 完成阻滞。确定坐骨神经阻滞点，超声引导进针，阻滞满意后停止进针，注射注入罗哌卡因0.5%、10mL 完成阻滞。踝关节骨折术后经神经阻滞导管连接机械式镇痛泵，0.2%罗哌卡因4～6ml/h 持续泵入，单次给药剂量5mL，锁定时间10min。

1.3 评价指标 炎性因子水平：使用射免疫法在踝关节骨折术前及术后11min 检测对照组观察组踝关节骨折患者血清 C-反应蛋白（CPR）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、脂联素（APN）、白细胞介素 -6（IL-6）。镇痛情况：使用视觉模拟评分（VAS）标准对患者疼痛进行评分，分数越高，表示疼痛越严重。认知功能：精神状态检查量表（MMSE）在术前（T0）、术后1h（T1）、3h（T2）、6h（T3）、12h（T4）、24h（T5）评价认知功能，分数越高表示认知功能越优。血流动力学：镇痛3min、镇痛5min、镇痛10min 监测患者心率（HR）、左室收缩压（LVSP）、左室舒张末压（LVEDP）、收缩压（SBP）。

1.4 统计学方法 本文数据由参与研究人员收集，统计后完整录入本次研究数据库，调查数据录入采用SPSS 29.0 软件计分析，并发症、疾病类型等计数资料都以百分比（%）表示，比较采用χ2检验，年龄、住院时间计量资料采用mean±SD 表示，比较采用t 检验，MMSE评分比较采用重复测量方差分析。检验水准以P<0.05表示数据比较结果差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者炎性因子水平比较 术前两组患者CPR、TNF-α、APN、IL-6 水平比较差异无统计学意义（P>0.05），术后两组患者CPR、TNF-α、APN、IL-6 水平与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），术后观察组患者CPR、TNF-α、IL-6 水平低于照组，APN 水平高于对照组，见表1。

表1 两组患者炎性因子水平比较

2.2 两组患者VAS 评分比较 镇痛前两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。镇痛后，观察组患者VAS 评分显著低于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（分）

2.3 两组患者MMSE 评分比较 两组患者T0 时MMSE 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者T0 时MMSE 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），T1、T2 两组患者MMSE 评分上升，且观察组MMSE 评分高于对照组（P<0.05）。T3、T4、T5 观察组MMSE 评分显著高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者MMSE评分比较（分）

2.4 两组患者镇痛前后血液流动力学比较 镇痛3min 两组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 差异比较无统计学意义（P>0.05）。镇痛5min，两组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 均有降低，观察组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 低于对照组（P<0.05）。镇痛10min 两组患者HR、LVSP 升高，但LVEDP、SBP 降低，其中观察组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 低于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者血流动力学比较

3 讨论

踝关节骨折是临床常见创伤性疾病，致病原因较多［5］，包括行走不慎、重物撞击、运动损伤、交通事故等。随着我国老龄人口逐渐增多，踝关节骨折发生率显著提高［6］。踝关节骨折治疗主要有两种方法，一种是非手术治疗，另一种是手术治疗。非手术治疗主要以收手法整复石膏外固定为主［7］。手术治疗主要是踝关节骨折术（克氏针［8］、加压螺钉）。踝关节骨折解剖特点及骨折特点较明显。踝关节结合紧密［9］，屈伸是主要动向力［10］，负重是主要功能，能将人体的垂直中立转化为弓状平面负重形式的重要关节。关节骨折术需要复位骨折部位，置入各种医疗器械［11］，剥离软骨组织，痛感较强。自控静脉镇痛术式在最近几年得到快速发展，成为外科主要镇痛方式之一。自控静脉镇痛术式具有选择药物灵活［12］、镇痛效果良好的优点。有研究发现［13］，自控静脉镇痛术式具有一定的局限性，术后患者并发症较多，影响患者认知功能。坐骨神经阻滞镇痛术式较自控静脉镇痛术式入路方式多［14］，使用超声引导入路、穿刺，能快速找到镇痛区域，实现镇痛。同时超声显像镇痛部位，反映镇痛部位肌肉、神经、血流变化，在一定程度上减少镇痛药物使用量［15］，控制镇痛效果，减少并发症。

本文研究结果显示，术后观察组患者C P R、TNF-α、IL-6 水平较低，APN 水平较高；提示坐骨神经阻滞镇痛术式能显著降低机体炎症反映，改善机体应激。T1、T2、T4、T5 观察组MMSE 评分较高；提示，坐骨神经阻滞镇痛术式能保护患者认知功能，预防认知障碍，保护大脑功能。观察组患者疼痛较小，提示，坐骨神经阻滞镇痛术式能显著减少踝关节骨折术后患者痛感，提高治疗舒适度。镇痛5min，两组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 均有降低，观察组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 较低。镇痛10min 两组患者HR、LVSP 升高，但LVEDP、SBP 降低，其中观察组患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 较低；说明镇痛3min、镇痛5min、镇痛10min 观察组患者血液流动力学较稳定，未出现明显改变。提示，坐骨神经阻滞镇痛术式较自控静脉镇痛术式而言，能稳定患者HR、LVSP、LVEDP、SBP，减少其波动范围，保证患者生命安全。

综上所述，坐骨神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛在踝关节骨折术后镇痛的效果比较有差异，坐骨神经阻滞镇痛效果更加，能有效保护患者认知功能，减少血流动力学改变，降低机体炎症反应，值得推荐使用。