视神经鞘直径（ONSD）与眼球横径（ETD）比值评估脓毒症相关性谵妄的临床研究

金 珺，余 雷，穆 丽，丁于芬，唐泽君

（香港大学深圳医院，深圳 518000）

脓毒症（Sepsis）是由宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍［1］，而脓毒症累及的脏器中，中枢神经系统是最严重也是最容易被忽略的。其中脓毒症相关脑功能障碍可能是危重病人最常见的脑病类型，脓毒症相关脑功能障碍定义为中枢神经系统外感染引起的弥漫性脑功能障碍，是一种排除性诊断，即使脓毒症好转，与脓毒症相关的神经功能损害可能持续数周或数月［2］。最常见的是脓毒症相关性谵妄（SAD）。CAM-ICU评分是目前最有效和可靠的评估谵妄的工具，故脓毒症相关性谵妄的临床诊断相对更客观，但仍缺乏实验室检验及影像学检查依据。本研究希望通过对比脓毒症相关性谵妄患者和非谵妄患者的床边超声（ONSD/ETD），为早期诊断和干预脓毒症相关性谵妄提供影像学检查依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性研究，选择 入住香港大学深圳医院重症医学科脓毒症患者共53 例。其中男性37 例，女性16 例。本研究经过香港大学深圳医院伦理委员会审批（hkuszh2020192）。

1.2 诊断标准 脓毒症（Sepsis）的诊断标准参照《脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016 版）》，当序贯器官衰竭评分（SOFA 评分）快速增加≥2 分即可诊断；脓毒症相关性谵妄的诊断在脓毒症的基础上依据ICU 意识模糊评估法（CAM-ICU），CAM-ICU 阳性即诊断SAD。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（l）年龄>18 岁；（2）符合脓毒症的诊断标准；（3）患者或者家属同意入组；排除标准：（1）近30 天神经外科手术史；（2）近30 天脑损伤（外伤/卒中）；（3）神经退行性病变；（4）慢性肝肾功能损伤；（5）中枢神经系统感染；（6）眼疾；（7）使用呼吸机；（8）肿瘤患者。

1.4 研究方法 收集患者入住ICU 24h 内的资料，包括性别、年龄、平均动脉压、APACHEII 评分、SOFA 评分，血管活性药物的使用量；WBC、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）水平、血乳酸（Lac）；并记录ICU 住院时间。

超声操作：一名超声科高级医生负责操作及测量；设备：GE LOGIQE 探头11L，眼部模式，热指数（TI）：0.2，机械指数（MI）：0.1。方法：探头加保护套直接接触眼睑检查，并使用无菌耦合剂。检查时，声束要垂直视神经，在距离视乳头3mm 处获得视神经直径，测量3 次取平均值；眼球横径以晶状体左右两端及同时显示视神经平面且平行晶状体水平线获得，测量3 次取平均值，并取双侧眼球视神经鞘直径及眼球横径的比值（图1）。

图1 眼球横径（ETD）与视神经鞘直径（ONSD）的测量患者入住ICU 12h内行CAM-ICU评分，阳性者即诊断为脓毒症相关性谵妄。

1.5 统计方法 采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料（连续变量）以mean±SD 表示，组内比较采用配对t 检验；组间比较采用独立样本t 检验；计数资料（分类变量）以例数和百分比（%表示），组间比较采用χ2检验，相关性采用单多因素logistic 回归分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。以受试者工作特征曲线（ROC）分析ONSD/ETD 诊断SAD 发生的准确性（敏感度、特异度）。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究对53 例脓毒症患者进行ONSD 及ETD 检测，根据CAM-ICU 结果分为SAD 组及非SAD 组，其中SAD 患者31 例，男性22 例（71%），女性9 例（29%），年龄（71.42±12.57）岁。非SAD 组22 例，男性15 例（68.2%），女性7 例（31.8%），年龄（65.82±17.06）岁。SAD 组ONSD/ETD 明显大于非SAD 组（P<0.01），SAD 组APACHEII 评分、PCT 值亦明显高于非SAD 组；且SAD 组ICU 住院时间更长。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 logistic 回归分析结果 多因素分析结果显示ONSD/ETD、APACHEII 评分为SAD 的独立危险因素。见表2

表2 影响患者SAD发病因素的logistic回归分析

2.3 ONSD/ETD 及APACHEII 评分 ROC 曲线（图2）分析结果表明单独使用ONSD/ETD 时ROC 曲线下面积为0.784，敏感度65.4%，特异性86.4%，cutoff 值0.252；单独使用APACHEII 评分时ROC 曲线下面积0.737，敏感度64.5%，特异性72.7%，cutoff值24 分；而联合ONSD/ETD 及APACHEII 评分可提高SAD 诊断阳性率，ROC 曲线下面积为0.844（95%CI 0.739-0.948）。Logistic 回归方程为：因变量分别为SAD和非SAD，自变量分别为ONSD/ETD、APACHEII 评分，logistic 回归方程Y =-18.459 +65.502*ONSD /ETD+0.14 6*APACHEII 评分。

图2 ONSD/ETD、APACHEII评分诊断SAD的ROC曲线

3 讨论

2017 年全球脓毒症的总发病数在3000～4890 万之间［42］，最终导致1100 万患者死亡［3］。根据研究，30%～70%患有脓毒症和系统性炎症反应综合征（SIRS）的住院患者会发展为脓毒症相关性脑功能障碍［4］。脓毒症相关性谵妄（SAD）最为常见，急性期的特征是谵妄和患者意识的改变。临床症状包括躁动、幻觉、注意力不集中、睡眠周期紊乱、嗜睡和昏迷［5］，且与死亡率增加相关（在一些研究中高达60%）［6］。SAD 导致机械通气时间延长，ICU 住院时间延长，患者住院时间延长［7］，且急性期幸存者发展为永久性神经认知功能障碍直至明显痴呆的风险增加［4，5，62］。故早期发现、诊断和适当处理脓毒症相关性脑损伤可降低患者死亡率，提高生存质量。

脓毒症相关性谵妄的病理生理学较复杂，目前较为认可的是内皮细胞功能障碍、神经递质失衡、小胶质细胞的激活，导致促炎细胞因子，如肿瘤坏死因子TNF-α、白介素IL-1β和IL-6 的增加［8］。我们前期脑出血的研究中已证实小胶质细胞是中枢神经系统的常驻免疫细胞，是脑出血继发炎性损伤的重要组成部分，活化的小胶质细胞迅速增殖并迁移到损伤或感染部位，通过吞噬细胞引起细胞因子、趋化因子和活性氧的产生引起免疫反应［9］，与脑出血相似，这一系列免疫反应会导致神经细胞水肿，故SAD 继发性脑水肿导致的颅高压是脓毒症患者并发症和死亡原因之一，早期发现颅内高压对及时干预和改善预后有着重要意义。然而，大多数无颅内病变的脓毒症患者没有侵入性颅内压（ICP）监测的指征，因此无创ICP 监测是首选。而视神经鞘是蛛网膜下腔的延续，故床边超声测量视神经鞘直径（ONSD）是一种新的反映颅内压的方法。虽然目前有报道测量ONSD 与脓毒症相关性脑损伤的研究［10，11］，亦取得了积极的结果，但仍存在一定局限性，未排除其他可能造成颅内压变化的因素，如使用呼吸机患者呼气末正压（PEEP）的影响；且不能完全消除性别、身高、体重、种族带来的ONSD 的差异。可考虑通过测量ONSD 和ETD的比值来消除这些误差［12］而与眼球横径（ETD）的比值可以消除种族、年龄、身高、体重、性别带来的差异。因其无创，操作简便，目前广泛用在脑出血或颅内损伤患者中，在脓毒症相关性脑损伤中暂无此类研究。

本研究结果表明，通过床边超声测量ONSD/ETD 可以早期诊断脓毒症相关性谵妄，具有较高的敏感度和特异性，曲线下面积0.784（95%CI 0.661-0.908），相应阈值为0.253，与Yang［10］及Czempik［11］的研究结果相似，且超声测量ONSD 及ETD 简单易学，可重复性高、价格低廉，可减少危重患者外出检查的风险，且同一测量者操作差异较小。本研究通过多因素logistic 回归分析证实APACHEII 评分亦是SAD 发病的独立危险因素，曲线下面积0.737（95%CI 0.602-0.872），相应阈值为24 分，APACHEII 评分越高，患者的严重程度及死亡率越高，且已有研究证实APACHEII 评分为脓毒症脑病的早期预警因素［13，14］。联合ONSD/ETD 及APACHEII 评分可提高SAD 诊断的敏感度及特异性（86.4%，71%），相较于仅使用ONSD/ETD 更有利于诊断SAD 且易于在临床推广。本研究结果同样提示SAD 的发生与ICU 住院时间呈正相关，与Hotchkiss［6］和Salluh［7］的研究结果相符。

本研究仍有些不足，首先本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少；其次我们仅仅是把ONSD/ETD 结果与SAD 进行相关性研究，未将一些实验室检查纳入研究。因此需要更多的前瞻性研究以评估ONSD/ETD 在在诊断SAD 中的作用。

综上所述，脓毒症患者早期颅内压的变化可能与脓毒症相关性谵妄的发病相关。床边视神经鞘直径（ONSD/ETD）比值具有无创、可重复及易操作等优点，是预测与评估脓毒症相关性谵妄的重要方法，同时联合APACHEII 评分更有利于早期诊断及早期治疗。