IgA血管炎患儿外周血血小板平均体积变化及临床意义

张茂霞， 马宏

IgA血管炎原名为过敏性紫癜，是儿童最常见的系统性血管炎[1]。IgA血管炎患儿大多数病程呈自限性且预后好，但早期50%～70%的患儿会出现胃肠道受累等严重并发症，最常见的是消化道受累引起的腹痛和潜伏性出血，肠套叠等严重并发症较少发生[2]。40%～50%的病例会在发病后4～6周内发生肾脏损害，不超过7%的IgA血管炎患儿发生慢性肾功能衰竭，其预后与肾脏受累程度有关[3]，考虑到IgA血管炎患儿治疗过程中出现严重并发症的可能性，需要确定出现多系统损害的风险较高的患者。到目前为止，在自身免疫性疾病、儿童热性惊厥、呼吸系统疾病等炎性疾病中，研究了以上部分指标与疾病严重程度和预后的关系[4-6]。很少有研究表明IgA血管炎患者以上指标与其多系统损害有关，本研究的目的是分析IgA血管炎患儿的以上所列指标水平，并评估它们预测疾病严重程度的价值，进行长期随访以改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月至2020年9月山西医科大学第一医院诊治的IgA血管炎患儿179例为研究对象，根据临床特征是否有多系统损害进行分组，多系统损害型IgA血管炎患儿89例为观察组，普通型IgA血管炎患儿90例为对照组。观察组中男54例，女35例；年龄2～15岁，平均(7.76±3.23)岁；病程7～29 d，平均(13.13±5.00)d；腹型58例，肾型31例。对照组中男44岁，女46岁；年龄3～15岁，平均(8.29±2.98)岁；病程3～21 d，平均(11.47±3.39)d；单纯皮肤型46例，关节炎/关节痛44例。两组患儿性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照欧洲抗风湿病联盟/欧洲儿科风湿病学会制定的IgA血管炎的诊断标准[7]。

1.3 纳入标准 (1)符合IgA血管炎的诊断标准；(2)年龄2～15岁；(3)单纯皮肤紫癜；(4)关节炎/关节痛；(5)胃肠道受累(黑便、呕血、便潜血+)；(6)肾脏受累(血尿：红细胞>5个/HP，蛋白尿：蛋白尿浓度≥300 mg/L)；(7)本研究设计遵循医学伦理相关规定，获得山西医科大学第一医院医学伦理委员会的批准，并获得了所有患者的知情同意。

1.4 排除标准 (1)住院过程中刚开始是皮肤关节受累，之后出现多系统受累；(2)合并系统性红斑狼疮等其他自身免疫性疾病；(3)泌尿系感染等引起的肾脏损害；(4)合并其他胃肠道疾病；(5)长期服用免疫抑制、激素等药物史。

1.5 标本采集、检测方法及观察指标 (1)抽取患儿入院次日清晨空腹静脉血3 mL，置于真空干燥管中，混匀后将其放于4 ℃冰箱保存待统一检测。(2)取待检样本，应用全自动血液分析仪，采用流式细胞术加二维激光散射法，检测外周血血小板平均体积(mean platelet volume，MPV)、红细胞分布宽度(red blood cells distribution width，RDW)、血小板计数(platelet,PLT)、中性粒细胞计数(neutrophil count,N)、淋巴细胞计数(lymphocyte count，L)水平，分析MPV、RDW、PLT、中性粒细胞与淋巴细胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板计数与淋巴细胞的比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、平均血小板体积与血小板计数的比值(mean platelet volume-to-platelet ratio，MPR)水平与IgA血管炎的关系。

2 结果

2.1 两组MPV、NLR、PLT、RDW、PLR、MPR水平比较 观察组MPV、MPR水平均低于对照组，PLT、PLR水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组NLR、RDW水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组外周血MPV、NLR、PLT、RDW、PLR、MPR水平比较

2.2 两组MPV水平与PLR、MPR、PLT相关性分析 两组MPV水平与PLT水平均呈负相关，与MPR水平均呈正相关(P<0.05)，与PLR均无相关性(P>0.05)，见表2。

表2 两组患儿外周血MPV与PLR、MPR、PLT水平相关性分析

2.3 IgA血管炎患儿其外周血MPR、PLR、MPV、PLT水平对多系统损害型患儿影响因素Logistic回归分析 以患儿外周血MPR、PLR、MPV、PLT水平为自变量，以IgA血管炎多系统损害为因变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示外周血MPV是IgA血管炎多系统损害的影响因素(OR<1,P<0.05)。见表3。

表3 MPV、PLR、NLR、MPV/PDW水平及对IgA血管炎多系统损害影响因素的多因素Logistic回归分析

2.4 MPV、PLT、PLR预测IgA血管炎多系统损害的ROC曲线分析 MPV、PLT、PLR为检验变量，观察组为状态变量，绘制ROC曲线，当PLT、PLR最佳截断值为308.50×109/L，123.17×109/L时，预测IgA血管炎多系统损害的AUC>0.5，均有一定的诊断价值，敏感度分别为51.7%、69.7%，特异度分别80.0%、55.6%，IgA血管炎患儿外周血MPV水平对IgA血管炎多系统损害无诊断价值(AUC<0.5)。见表4及图1。

表4 外周血MPV、PLT、PLR预测IgA血管炎多系统损害的ROC曲线分析

图1 MPV、PLT、PLR预测IgA血管炎多系统损害的ROC曲线图

3 讨论

PLT是血液的关键成分，其计数升高，使血浆黏度增高和红细胞聚合性增高，进而活力增强，凝集率升高，其功能也相应增强；IgA血管炎患儿毛细血管脆性及通透性高，血液外渗、浓缩，使血流缓慢，红细胞释放氧的能力下降，组织自主调节功能障碍;同时也促进免疫复合物及补体的沉积，PLT聚集黏附机会增多，血液呈高凝状态，进一步加剧血管炎症反应和器官功能损伤，但未扩散全身，随着病情恢复，高凝状态可能得到自然缓解，然而当IgA血管炎患儿为并发多系统损害时，受损血管内皮逐渐恢复，PLT水平逐渐恢复正常，累及其他系统时，水平仍有异常，提示体内仍有凝血情况存在[8-9]。在炎症反应中通过活化释放炎症介质参与疾病进程，MPV、PDW被认为是PLT活化的参数，但较少在IgA血管炎患者中进行评估[10]。MPR可以更好地反映PLT的活化，从而反映炎症的严重程度[11]。其在炎症性疾病中是否有用，不同研究之间存在一定的差异性；MPV降低可能是预测IgA血管炎病程中消化道出血的相关指标[12]，MPV与冠状动脉疾病的严重程度缺乏相关性[13]。许多研究者认为，炎性细胞因子激活巨核细胞，释放更多的小PLT，因此患者体内的几种与PLT激活有关的炎性细胞因子升高可能导致MPV的降低，也有研究进一步表明严重炎症性疾病中的大PLT比小PLT在炎症部位的内源性消耗率更高，小的PLT比大的PLT功能降低，以及出血体质的患儿PLT体积明显降低有关，体积不同的PLT固然功能相同，但其聚集黏附和释放量不同，大的PLT致密小体多，酶的活性强，功能较活跃[14-16]。

在我们的研究中，虽然观察组IgA血管炎患儿MPV的ROC曲线下面积极低，敏感度和特异度差，但是我们发现对照组的MPV水平低于观察组，观察组的MPV水平与PLT、MPR有相关性；多因素Logistic回归分析发现MPV是IgA血管炎多系统损害的影响因素，且差异有统计学意义(P<0.05)。MPV反映PLT的平均体积，代表骨髓中巨核细胞增生及PLT生成的参数，可用于评估PLT的功能状态。IgA血管炎患儿皮肤黏膜及其器官出血继发凝血系统激活及血液高凝状态与PLT数量或功能异常密切相关，提示MPV可能与病情严重程度可能有一定的关系。白细胞减少是免疫系统对正在进行的炎症反应、损伤及应激的应答。在做出诊治决策时，重要的是要了解其复杂机制，炎性细胞迁移和渗透到血管周围间隙，最终导致炎症的发展[17]，多数学者的研究显示消化道出血的NLR明显高于对照[17-18]。但是我们的研究显示两组差异无统计学意义(P>0.05)，仍需大样本、随访等进一步探索NLR在IgA血管炎中的临床应用价值。有研究者发现所有IgA血管炎患儿和全身受累组的PLT、PLR均显著高于非全身受累组。MPR均低于非全身受累组[11,19]。另一项研究显示，在胃肠道出血的IgA血管炎患儿的PLT和PLR水平显著高于无胃肠道出血的患儿[12]。与我们的研究大体一致，观察组患儿PLT、PLR水平都显著高于对照组，MPR都显著低于对照组，观察组PLT、PLR的ROC曲线的AUC>0.5，敏感度和特异度高。PLR代表PLT与淋巴细胞绝对值的比值，小剂量低分子肝素在小儿过敏性紫癜改善患儿凝血状态中有明显的疗效[20]。RDW是反应红细胞异质性参数，Zhu等[21]研究表明，观察组RDW水平显著升高，提示RDW水平对评估IgA血管炎肾损害的危险性有一定价值。但是在我们的研究中，观察组RDW水平与对照组组差异无统计学意义(P>0.05)。

在我们的研究中没有健康对照组，存在一定局限性，需要更多中心、大样本、治疗前后及随访研究进一步探究相关参数的临床实用价值。