精细化护理对血液高凝状态下行经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管的晚期乳腺癌患者的影响

邓 进，徐艳敏

(徐州医科大学附属医院 肿瘤内科，江苏 徐州，221004)

乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首，其具有发病率高和侵袭性强等特点，且早期症状特异性有限，多数患者确诊时病情已进展至中晚期。目前临床治疗晚期乳腺癌常采用乳腺癌根治术辅以术后化学药物治疗(简称“化疗”)，其中化疗常采用经外周静脉穿刺的中心静脉导管(PICC)进行给药[1]。受手术、化疗药物和穿刺部位损伤等综合因素影响，患者的血液多处于高凝状态，极易引发静脉血栓，这不仅极大地影响患者的治疗效果，还对其生命健康和生活质量带来严重危害[2]。有学者[3]发现，行PICC的肿瘤患者接受精细化护理干预，可以最大限度地降低导管相关性血栓的发生率。本研究将精细化护理干预应用于血液高凝状态下行PICC的晚期乳腺癌患者中，取得显著效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究征得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准，选取2018年1月至2019年12月于徐州医科大学附属医院肿瘤内科治疗的80例拟行PICC的晚期乳腺癌患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。纳入标准：① 经病理组织学检查确诊为晚期(Ⅲ～Ⅳ期)乳腺癌[4]；② 行乳腺癌根治术治疗，且术后拟行化疗并经PICC给药；③ 意识清醒且认知功能无异常；④ 血液处于高凝状态；⑤ 患者及其家属知情同意。对照组中，年龄为50～68岁，平均年龄为(59.11±4.80)岁；穿刺部位为贵要静脉33例、肱动脉7例。观察组中，年龄为49～68岁，平均年龄为(58.65±4.85)岁；穿刺部位为贵要静脉34例、肱动脉6例。两组间年龄和穿刺部位的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师行乳腺癌根治术，并于术后行PICC。所有患者均门诊随访1年。

1.2.1 常规护理 对照组患者接受常规护理：① 术前，护理人员向患者讲解PICC的相关知识和术后自我护理等知识。② 密切关注患者穿刺点部位出血或感染等不良反应发生情况，并给予其疼痛和饮食等方面的基础护理。③ 出院前，护理人员告知患者及其家属PICC日常护理的注意事项，并嘱其密切关注穿刺部位的皮肤温度和是否红肿等情况，一旦发现不适，立即回医院复诊。

1.2.2 精细化护理 观察组患者在常规护理的基础上接受精细化护理，具体内容如下。

1.2.2.1 成立精细化护理小组 抽调科室护理骨干组成精细化护理小组，成员包括1名主任护师和3名主管护士。小组成员的护理工作经验均超过 5年，责任心强，且入组前均经过系统的理论培训和实际操作考核，充分掌握PICC护理和血栓形成相关知识。

1.2.2.2 开展精细化护理工作 ① 小组成员在PICC器械准备和穿刺操作过程中均严格遵守无菌操作章程，采用氯己定对导管进行消毒。② 在患者行PICC后1 d内，小组成员嘱其严格制动穿刺侧上肢，尤其避免上肢进行屈曲动作，造成导管脱落或出血。定期更换透明无菌敷贴，检查穿刺部位有无红肿和出血点。若穿刺部位出现红肿，立即使用碘伏进行消毒，清洁纱布擦干后贴好敷贴。若出现出血情况，立即采用冰敷和按压等方法进行止血，每24小时换药1次；若未出血，每周更换2次敷贴，并保证穿刺部位的清洁和干燥。若出现导管脱落或移位等情况，及时告知医师并进行相应处理。③ 小组成员通过微信推送文章、播放视频和发放护理宣传册子等多种形式对患者进行健康宣讲，主要内容包括乳腺癌术后健康指南、PICC防血栓知识和穿刺部位护理要点等。患者定期对穿刺周围部位进行按摩，以促进血液循环，避免血栓形成。小组成员密切关注患者的不良情绪，及时对其进行心理疏导，缓解其焦虑和紧张等情绪，提高其治疗依从性。④ 小组成员对患者进行营养指导，给予其充足营养，嘱其禁食脂肪含量较高的食物，避免因血液高凝而形成血栓。

1.2.2.3 完善护理预案 针对护理过程中出现的个案特例，及时分析总结。小组讨论分析后，制订合理的解决方案，并补充至精细化护理方案中。

1.3 观察指标

(1)记录两组患者的非计划性拔管率、PICC置管时间和PICC置管期间静脉血栓的发生情况。静脉血栓诊断标准[5]：PICC结束后，彩色多普勒超声检查可见静脉血栓，伴或不伴局部酸胀、疼痛或红肿等临床表现。

(2)统计两组患者PICC置管期间不良事件的发生情况，包括出血、感染、静脉炎和导管移位。

(3)采用自制的护理满意率调查表对患者住院期间护理满意率进行测评，总分为0～100分，总得分>90分为非常满意，71～90分为基本满意，<70分为不满意。满意率=(非常满意+基本满意)例数/总例数×100%。

(4)于护理3个月后采用血栓弹力图评价两组患者的凝血状态变化，当R值<5 min且MA值<70 mm判定为高凝状态，R值5～10 min且MA值50～70 mm判定为正常状态，R值>10 min且MA值<50 mm判定为低凝状态[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组置管情况比较

观察组的非计划性拔管率和静脉血栓发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，PICC置管时间显著长于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组置管情况比较

2.2 两组不良事件发生情况比较

观察组的置管期间不良事件总发生率为7.50%，显著低于对照组的25.00%(P<0.05)，见表2。

表2 两组置管期间不良事件发生情况比较

2.3 两组护理满意率比较

观察组的护理满意率为95.00%，显著高于对照组的80.00%(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理满意率比较

2.4 两组护理3个月后凝血状态比较

观察组护理3个月后的凝血功能正常者构成比显著高于对照组(P<0.05)，高凝状态者的构成比显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组护理3个月后凝血状态比较[n(%)]

3 讨论

随着医学技术的不断发展，PICC技术被广泛应用于恶性肿瘤化疗中。与传统静脉滴注相比，PICC技术能够避免反复针刺给患者带来的血管损伤，也能够减轻化疗药物直接接触静脉而造成的危害。PICC技术属于有创操作，容易造成血管内皮损伤，且晚期乳腺癌患者血液多处于高凝状态，极易导致其穿刺部位形成静脉血栓，并严重影响患者的生活质量。因此，探索切实有效的护理模式是临床PICC相关工作的热点问题。有研究[7]证实，针对性的护理干预可有效减少乳腺癌患者血液高凝状态下PICC置管导管相关性血栓的发生。

导致晚期乳腺癌患者血液高凝状态的因素众多，主要包括肿瘤细胞分泌恶性促凝物质直接导致身体血液凝聚性增高[8]；化疗药物多具有细胞毒性，易导致患者的血管内皮细胞损伤，引起血管壁变薄或变脆，导致血栓发生；手术导致患者的血小板和凝血因子大量合成并分泌至血液中，帮助创口愈合，导致血液高凝状态[9，10]。精细化护理是指护理人员在充分了解PICC护理要点和晚期乳腺癌患者疾病特点的基础上，采取针对性强且精细化程度高的护理策略，以降低血栓的发生风险[11]。基于此，本研究对晚期乳腺癌患者实施精细化护理，结果显示，观察组的非计划性拔管率和静脉血栓发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，PICC置管时间显著长于对照组(P<0.05)。这提示精细化护理能够有效降低非计划性拔管和静脉血栓的发生风险，延长患者的置管时间。本研究将科室护理骨干组成精细化护理小组，并对其进行专业的理论培训和实际操作考核，从而确保PICC护理的针对性和专业性更强。通过告知患者穿刺后严格制动穿刺侧上肢、加强穿刺部位按摩以促进血液流动、多途径宣讲和健康指导、加强饮食指导和心理干预，以及院外自我护理指导等全方面的护理干预，降低了置管期间的静脉血栓发生率[12-14]。

本研究结果显示，观察组的置管期间不良事件总发生率显著低于对照组(P<0.05)，护理满意率显著高于对照组(P<0.05)，提示精细化护理模式可有效提高护理满意率。究其原因为，精细化护理小组成员在护理前经过严格技术培训，业务能力和护理使命感明显增强，减少了护理操作失误次数，从而提高了护理质量和护理满意率。本研究结果还显示，观察组护理3个月后的凝血功能正常者构成比显著高于对照组(P<0.05)，高凝状态者的构成比显著低于对照组(P<0.05)，提示精细化护理可有效改善晚期乳腺癌患者的血液高凝状态，且对于控制远期血栓发生情况有着积极作用。

综上所述，精细化护理干预应用于血液高凝状态下行PICC的晚期乳腺癌患者护理中，可显著降低静脉血栓和不良事件的发生率，且有助于改善其凝血状态，提升护理满意率。