老年肺癌患者术后并发静脉血栓栓塞症预防和管理的最佳证据总结

柳春红

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸外科，湖北 武汉，430030)

肺癌根治术是清除病变组织和调控患者病情的有效术式，但因老年患者术前合并症较多，术后肺部组织切除和功能损耗，会导致术后静脉血栓栓塞症(VTE)、低氧血症或肺部感染等并发症风险增加[1]。VTE是围手术期患者常见且严重的并发症之一，其起病隐匿，患者常无明显症状或表现为肢体肿胀和疼痛，早期诊断率较低[2]。老年肺癌患者术后并发VTE风险的概率高达80%，严重影响其康复质量和预后。故对老年肺癌患者术后并发VTE实施早期预防管理，对促进其康复和改善治疗结局具有积极意义。本研究通过系统检索国内外关于老年肺癌患者术后并发VTE预防和管理方面的研究，采用循证护理方法对文献进行证据收集和总结，寻找最佳证据，为临床医护人员有效预防和管理VTE提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 确立问题

循证护理实践模型以PIPOST模式，提出本研究的循证护理问题，以归纳总结老年肺癌患者术后并发VTE预防和管理的最佳证据。具体包含：第一个P代表老年肺癌术后并发VTE患者；I代表并发VTE评估与诊断、术后并发VTE影响因素，以及医护人员采取VTE预防和管理措施；第二个P代表临床医护人员、患者和家属等；O代表证据应用后结局，即老年肺癌患者术后并发VTE发生率、病死率、术后肢体功能、疾病和并发症认知情况；S代表证据应用地点，本研究中主要指肺癌术后护理病房；T代表证据类型，分为多种类型，主要包含系统评价、实践指南和临床研究等。

1.2 检索策略

以“老年肺癌/肺癌手术/肺癌术后”“术后并发VTE/老年肺癌术后并发VTE患者”“预防/管理/治疗/护理”等为中文关键词，以“elderly lung cancer/lung cancer surgery/lung cancer surgery”“complicated VTE after surgery/VTE patients with elderly lung cancer surgery”“prevention/management/treatment/nurse”等为英文关键词，检索循证卫生保健中心数据库(JBI)、PubMed、荷兰医学文摘数据库、OVID循证医学数据库、美国指南网、Cochrane图书馆、BMJ Best Practice、Up To Date和中国指南网等数据库中涉及全部上述关键词或内容的文献，检索年限为建库至2020年5月公开发表的临床指南、证据总结、专家共识、系统评价和等级。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：① 肺癌手术患者，年龄≥65岁；② 术后并发VTE；③ 涉及VTE并发风险评估、诊断和各种预防干预措施研究；④ 结局指标包括术后VTE发生率、VTE症状或其他类似并发症结局；⑤ 指南中证据包含质量或推荐强度分级；⑥ 文献类型包括证据汇总、实践指南、系统评价和临床研究等，发表语言一般为中文或英文。

排除标准：① 指南制定的讨论稿或会议摘要等；② 患者人口学和临床资料不全；③ 直接重复收录的指南；④ 因信息不全、文献质量评价不过关或无法获取全文的文献。

1.4 文献评价标准和过程

2 证据总结

2.1 文献检索结果

初步检索相关文献共计278篇，经纳入和排除标准筛选后，最终纳入8篇文献，其中包含3篇指南、2篇系统评价和3篇临床试验，见表1。

表1 文献检索结果

2.2 证据描述和汇总

采用JBI循证卫生保健中心证据等级和推荐级别标准[13]，将纳入证据等级由弱到强划分为1～5级，等级越高表示该证据越权威。将推荐级别划分为A级和B级推荐。A级推荐：具有一致性、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究，以及临床决策规则，表明该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在风险。B级推荐：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究，以及病例对照研究，表明该医疗行为带来的获益超过其潜在风险。通过证据汇总和筛选，老年肺癌患者术后并发VTE预防和管理的最佳证据包括4个方面，共计16个条目，证据条目均在临床应用上具有科学性和可行性，见表2。

表2 老年肺癌术后患者VTE预防和管理最佳证据汇总

3 证据分析

3.1 评估风险与诊断

证据项目1和2来源于美国临床肿瘤学会指南和癌症相关性静脉血栓栓塞性疾病指南，均指出针对中心静脉置管患者要采取VTE风险评估量表进行危险分层评估，并推荐肿瘤患者血栓预防风险评估采用Autar量表和RAMS模型，其对癌症患者VTE发生风险具有预测性，及时采取干预措施可减少VTE的发生。Autar评分模型分为低危风险(≤2分)、高危风险(3～4分)和极高危风险(≥5分)3个等级，该模型以胃癌、胰腺癌为2分，肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、肾癌、血红蛋白水平<100 g/L、化学药物治疗前白细胞计数11×109/L或化学药物治疗血小板计数≥350×109/L为1分，以此计算总分。

证据3～6条均指出中心静脉置管患者及时筛查与诊断的可靠途径，有研究[14]证实，D-二聚体>500 μg/L是接受化学药物治疗的癌症患者发生VTE的危险因素。因此，建议临床将VTE风险评估汇入患者电子病历系统，由系统自动检索和筛查，并及时推送相关预防建议和措施，以提高临床医护人员的血栓预防意识。

3.2 预防措施

预防证据来源于临床实践指南，证据项目7～12总结了机械性预防和药物预防问题。研究[15]表明，低分子量肝素和磺达肝葵钠能够有效降低非症状性VTE发生风险，对预防癌症患者发生静脉血栓也具有显著疗效和安全性。目前，临床多采用低分子量肝素作为常规药物应用于静脉血栓的预防和治疗中，其效果确切且安全性高。另有研究[16]表明，多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺联合地塞米松化学药物治疗后，其VTE发生率仍高达20%，而接受阿司匹林或低分子肝素预防治疗后，其VTE发生率可降至10%以下。同时证据项目11提示临床应在采取药物预防的同时，充分重视全面评估的重要性，以确保患者药物治疗的安全性。

3.3 管理策略

证据项目13～16主要来源于美国临床肿瘤学会指南中一篇关于静脉血栓患者健康教育的Meta分析。黎苏等[17]指出，肺癌术后VTE患者接受足底静脉泵和梯度压力弹性袜进行干预治疗，可最大限度地降低血栓对患者的影响。同时早期进行主动和被动肢体运动，以及肌肉拉伸，能够有效促进血液循环，降低血栓发生率。此外，癌症患者接受VTE预防性健康教育和量表化围手术期管理，可显著提高其自我疾病与行为管理能力，降低血栓形成风险。

4 小结

本研究汇总了有关老年肺癌患者术后并发VTE预防和管理的最佳证据，从4个方面对术后并发VTE预防和管理的系列证据进行总结，以期为医护人员提供循证依据。因此，建议临床在证据转化过程中，应充分考虑患者的实际情况，综合考量每条证据的可行性和实用性，以确保证据在临床上顺利转化和应用，科学地预防和管理老年肺癌患者术后并发VTE，提高护理质量。