回顾分析首次发病的112例脑梗死患者的脑血管造影结果

钱文军，马英俊（通讯作者）

（烟台业达医院神经内科 山东 烟台 264006）

缺血性脑卒中作为目前神经内科临床发病率较高的一种疾病，发生后患者致残率致死率较高，极大地加重了社会负担，对个人和家庭带来了极大的伤害。各种危险因素导致的脑血管狭窄、闭塞会影响正常脑组织供血，从而导致脑组织坏死造成神经功能损伤。疾病早期诊断、干预及预防对于降低死亡率改善预后具有积极作用，也是目前相关研究的热点。全脑血管造影（DSA）作为目前公认的评估脑血管的“金标准”，能够非常准确的判断血管闭塞部位，分析病变性质及评估侧枝代偿，进而指导下一步的血管内治疗[1]。现将我院神经内科收治的112例首次发病的缺血性脑卒中患者的DSA数据收集整理，加以统计分析后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年1月在我院神经内科住院的112例首次发病的急性缺血性脑卒中患者，入选标准符合“中国各类主要脑血管病的诊断要点2019”中的诊断标准，并且为首次发病。男性89例，女性23例，平均年龄（66.2±12）岁，合并高血压75例，糖尿病28例，高脂血症34例，冠心病12例，吸烟史26例。排除标准：①年龄＜18岁；②心源性栓塞患者；③精神障碍患者；④恶性肿瘤晚期患者；⑤肝素禁忌证；⑥各种病因导致的认知功能障碍对造影不配合者；⑦对造影剂过敏；⑧有严重心肺、肝肾功能不全等造影禁忌证患者。

1.2 方法

对筛选后的患者进行主动脉弓+全脑血管造影检查，观察各大动脉开口及颅内外血管狭窄情况。血管病变的统计主要考虑颅内外大血管病变,比如MCA的M1段、ACA的A1段、BA、PCA的P1段,其分支及二级血管病变不列入统计范围。患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟及会阴区皮肤，铺无菌巾单，1%利多卡因局部麻醉。采用改良的Seldinger技术穿刺股动脉（右侧股动脉优先）成功后置入股动脉鞘（一般为5F或6F），全身半量肝素化，再分别通过5F猪尾造影导管以及5F单弯造影导管依次完成主动脉弓＋全脑血管造影检查。

1.3 观察指标

①评估脑血管狭窄程度的常用方法有4种：分别是NASCET、ECST/CCA和WASID，每种计算方法参照的位置不同，计算的DSA狭窄率程度也不尽相同。在本次研究中，颅外动脉狭窄的诊断标准是采用北美症状性颈动脉狭窄内膜切除试验的（NASCET）中的方法计算狭窄率[2]。狭窄率=（1-最狭窄处的血管直径/狭窄远端正常血管直径）×100%。颅内动脉狭窄的诊断标准是采用WASID法计算血管狭窄程度，狭窄率=（1-最狭窄处的血管直径/狭窄近端正常血管直径）×100%。狭窄分级：0级：正常；1级：＜50%为轻度狭窄；2级：50%～69%为中度狭窄；3级：70%～99%为重度狭窄；4级：＞99%，次全闭塞或完全闭塞。血管狭窄程度的记录是以最严重程度为标准的。②侧支循环代偿：侧支循环是指脑血管主干近侧分支和远端分支之间形成的血管网，当颅内外血管出现严重的狭窄或闭塞时，常常可以发挥代偿供血的作用。它的意义在于是一种固有的血管网，平时可能处于静止状态，当主干供血发生梗阻时就会活跃起来，以补充血液循环的不足，甚至是完全代替，保证脑组织的血流供应不断绝。一般来说侧支循环代偿主要分为三级：一级指通过WILLIS环血流代偿；二级侧支代偿指通过软膜支吻合实现血流代偿，其中包括通过颅外-颅内血管吻合实现代偿，三级侧枝代偿指新生血管，部分在缺血后一段时间形成。侧支循环的评估方法采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASTIN/SIR）侧支循环评估系统，根据动脉血流情况具体分为5级（0级、1级、2级、3级、4级），可以用来更好的预测缺血性卒中的病情进展及预后情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过统计分析，在112例患者当中发现有狭窄或闭塞的血管检出率高达85.7%（96例），阴性结果检出率14.3%（16例），动脉瘤检出3例（2.7%），颈动脉夹层检出2例（2.7%），烟雾病检出5例（4.5%）。其中血管狭窄或闭塞部位的分布在前后循环中有差异（见表1）；单纯前循环血管病变51例（53.1%），单纯后循环血管病变23例（24.0%），前后循环都有累及22例（22.9%），前循环血管狭窄或闭塞发生率显著高于后循环组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 血管狭窄或闭塞部位及分布

侧支循环与血管狭窄程度存在一定关系（见表2），其中轻中度狭窄患者中13例（46.4%）存在侧支循环，重度狭窄或闭塞患者中66例（97.1%）存在侧支循环，侧支循环代偿在重度狭窄或闭塞组发生率高于轻中度狭窄患者组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 血管狭窄程度与侧支循环代偿[n（%）]

侧支循环的代偿方式有差异（见表3），其中存在侧支循环代偿的达到78.6%（88例），主要方式为Willis环和软脑膜吻合支（89.8%）。

表3 侧支循环代偿途径

共有4例出现并发症（2例穿刺点血肿，1例假性动脉瘤，1例血管迷走神经反射），无严重并发症发生，并发症发生率3.6%。

3 讨论

根据我们的观察结果发现53.1%的患者中存在前循环血管狭窄或闭塞，24.0%的患者存在后循环血管狭窄或闭塞，前循环血管狭窄或闭塞发生率显著高于后循环组，差异有统计学意义（P＜0.05），与国内研究数据基本一致[3]。我们还观察到重度狭窄或闭塞血管绝大多数有侧支循环的建立，而轻中度狭窄的血管仅有不到一半有侧支代偿。这个数据也符合国内相关研究报道[4]。侧支循环的主要方式为Willis环和软脑膜吻合支（89.8%）。

虽然脑血管狭窄或闭塞的原因还包括肌纤维发育不良、大动脉炎、外伤、动脉夹层、烟雾病以及放射损伤等，但动脉粥样硬化仍然是引起脑梗死的最重要危险因素，当血管狭窄或闭塞时，颅内动脉发生缺血或血流中断，这个时候颅内的交通支吻合支及颅内外动脉间吻合均可开放，为缺血区域提供供血而发挥代偿作用。急性脑梗死后缺血半暗带与侧支循环密切相关。侧支循环的代偿能力是最终决定梗死灶和缺血半暗带体积的重要因素。缺血半暗带与神经功能缺失加重和恢复密切相关，如果没有及时恢复血流，可出现不可逆损害而使梗死核心扩大。静脉溶栓和急诊取栓实现血管再通是挽救缺血半暗带的主要手段。因此缺血半暗带已成为急性脑梗死的关注焦点，其临床评估和治疗受到血管神经病学和相关学科医生的高度重视。

综上所述，缺血性脑卒中占所有脑血管病的80%以上[5],对缺血性脑卒中患者进行脑血管造影检查，不仅可以准确提供病变的位置，还可清晰的显示病变的程度、性质、范围、大小、手术路径等相关信息，甚至观察侧支循环代偿情况。2019年的中国脑血管病影像应用指南中明确提出DSA为目前脑血管病诊断和治疗中的一种不可或缺的影响技术，是多种脑血管病诊断的“金标准”。而且DSA在临床实践过程中具有较高的安全性。因此，对符合的缺血性脑卒中应尽早进行DSA检查，全面了解脑血管情况，根据狭窄程度及侧支循环代偿选择恰当的二级预防措施，将复发率降至最低，具有重要的临床意义。