超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞联合全身麻醉对腹腔镜手术患者镇痛效果及应激反应的影响

徐晓梅 王登基

1.徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏徐州 221000；2.徐州医科大学附属医院重症监护室，江苏徐州 221000

腹腔镜手术作为临床较为常见的一种微创手术，因相比于传统手术方式有手术创伤小、术中出血量少的优点，现广泛应用于腹腔脏器的手术治疗[1]。而全身麻醉，因起效快，镇痛镇静完善，广泛应用于腹腔镜手术麻醉，但由于部分麻醉药物代谢慢，以及术后镇痛不完善，导致术后会引起痛觉敏感、认知功能异常等问题，明显影响患者预后，增加住院时间[2]。 超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞是一种新型麻醉方式，通过局部应用局部麻醉药物阻滞髂腹下及髂腹股沟神经发起到镇痛效果，并且在镇痛的同时能够有效减少炎症因子的释放，减轻患者术后疼痛，促进患者术后机体恢复[3]。本研究选取86 例接受腹腔镜手术的患者进行研究，旨在探讨超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞对镇痛效果及应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2018 年6 月至 2021 年 1 月在徐州医科大学附属医院治疗的86 例接受腹腔镜手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组（43 例）和对照组（43 例）。 实验组中，男 23 例，女 20 例；年龄 25~60 岁，平均（42.48±6.84）岁；ASA 分级：Ⅰ级 24 例，Ⅱ级19 例；体重指数（body mass index，BMI）18~25 kg/m2，平均（20.15±0.73）kg/m2；手术类型：子宫切除术 12例，胃肠手术16 例，肝胆手术15 例。对照组中，男20 例，女 23 例；年龄 25~60 岁，平均（41.56±6.61）岁；ASA 分级： Ⅰ级 25 例， Ⅱ级 18 例；BMI 18~25 kg/m2， 平均（20.75±0.94）kg/m2；手术类型：子宫切除术 15 例，胃肠手术14 例， 肝胆手术14 例。 两组患者在性别、年龄、ASA 分级、BMI 及手术类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属均对本研究知晓，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①存在腹腔镜手术指征；②ASA 分级为Ⅰ~Ⅱ级。 排除标准：①脑血管病史；②影响认知功能的其他引起中枢神经损伤的病史；③酒精依赖及其他精神药物滥用史； ④影响认知能测试的严重视力、听力及肢体活动障碍；⑤精神疾病；⑥术前己知的认知功能障碍者。

1.3 方法

对照组实施全身麻醉， 给予患者0.03 mg/kg 咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：MZ210312）、0.3 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， 产品批号：01A11311）、0.3 mg/kg 依托咪酯（江苏恩华药业有限公司，产品批号：YT210505）、1 mg/kg 罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，产品批号：EA2105）或者0.3 mg/kg 阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：210519AU）进行麻醉诱导， 药物作用起效后对患者实施气管插管， 再使用0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， 产品批号：00A12351）、0.3 μg/（kg·h） 静脉泵注、1%七氟烷进行麻醉维持。 手术结束时，七氟烷、瑞芬太尼、顺阿曲库铵停止使用。

实验组在对照组基础上实施超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞，气管插管后辅助患者取仰卧位，给予患者常规消毒、铺巾，使用一次无菌保护套包裹探头，再将超声线阵探头置入患者前腹壁，使其与脊柱保持垂直，通过显示屏观察患者腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。滑动探头前进，直至腹横肌消失。在平面内技术引导下，由腹部侧方进针，进针过程中针尖可全程显露，直至针尖到达腹横肌移行为胸腰筋膜处，将少量生理盐水注入，使胸腰筋膜与腹横筋膜分离，将针尖置入分离后的间隙，回抽无回血后注入麻药，对侧以同样方法进行阻滞。

1.4 观察指标

①镇痛效果：在术后6、12、24 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]对镇痛效果进行评估，无痛为 0 分，剧烈疼痛为 10 分，VAS 评分越低，表明镇痛效果越好。②应激反应：于术前及术后1 h 采集患者空腹静脉血5 ml，以3500 r/min 转速离心，15 min后取出上层清液置于冰箱冷藏、待检，采用酶联免疫吸附法对血清中皮质醇（cortisol，Cor）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、肾上腺素（adrenaline，A）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-PX）水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对研究数据进行处理，计数资料用率描述，组间比较采用χ2检验，计量资料用（）描述，组间比较采用 t 检验，以 P<0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果的比较

实验组的术后6、12、24 h 的 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 对照组术后 6、12、24 h 的 VAS 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），实验组术后12 h 的VAS 评分低于术后6 h， 差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组镇痛效果的比较（分，）

表1 两组镇痛效果的比较（分，）

与本组术后6 h 比较，aP<0.05

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h实验组对照组t 值P 值43 43 2.44±0.52 3.97±0.73 11.194 0.000 2.17±0.48a 3.90±0.64 14.180 0.000 2.38±0.43 3.86±0.46 15.413 0.000

2.2 两组应激反应的比较

两组术前的 Cor、ACTH、A、GSH-PX 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后的Cor、ACTH、A 水平高于术前，GSH-PX 水平低于术前， 差异有统计学意义（P<0.05）；术后实验组的 Cor、ACTH、A 水平低于对照组，GSH-PX 水平高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组应激反应的比较（）

表2 两组应激反应的比较（）

与本组术前比较，aP<0.05

组别 Cor（ng/ml）ACTH（pg/ml）A（μg/L）GSH-PX（U）实验组（n=43）术前术后对照组（n=43）术前术后357.76±46.90 392.85±48.23a 118.73±28.65 130.65±15.32a 94.66±10.57 134.87±16.43a 0.78±0.14 0.70±0.07a t 两组术前比较值P 两组术前比较值t 两组术后比较值P 两组术后比较值361.15±46.81 465.71±58.60a 0.335 0.738 6.295 0.000 120.12±28.74 174.33±18.68a 0.225 0.823 11.856 0.000 94.75±10.52 162.46±18.55a 0.040 0.969 7.301 0.000 0.77±0.13 0.62±0.05a 0.343 0.732 6.098 0.000

3 讨论

腹腔镜手术作为一种微创手术，因其创伤小的优点，在子宫肌瘤、阑尾炎等疾病中较为常用，但由于术中对腹部组织及腹腔内脏的牵拉，患者会出现一系列应激反应及不同程度的疼痛问题，影响术后恢复[5-6]。因此， 对麻醉的要求不仅仅局限于术中完善的镇静、镇痛，同时要求能够减轻患者的术后疼痛，促进患者恢复。

目前，全身麻醉是腹腔镜手术的常用麻醉方式，虽然可以在术中提供强大的镇静、镇痛，但因其呼吸抑制等并发症的存在导致对术后镇痛的作用仍需改进，同时对炎症因子的形成、释放无抑制作用，不利于患者术后恢复[7]。超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞是一种将局麻药液注入腹横肌并延续至胸腰筋膜之下、腹横筋膜之上的，于筋膜间隙内进行阻滞的一种方式，通过超声的引导能够使药物注射更加精准化、可视化，进而避免对组织的反复穿刺，降低感染等并发症发生风险；通过“水分离技术”将腰筋膜与腹膜分开，在超声引导下确定针尖位置，能够避免腹膜被穿刺刺破而损伤其他内脏器官； 且该方式阻滞部位局限，阻滞成功率较高，对呼吸循环系统及自主神经的影响较小，能够有效抑制前腹壁痛觉的传导，在术后镇痛方面效果较好[8-11]。 本研究中，实验组术后各时间点VAS 评分低于对照组（P<0.05），提示在超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞联合全身麻醉相较于传统全身麻醉在腹腔镜患者术后镇痛方面有明显优势。

有研究指出，腹腔镜手术所造成的手术创伤及麻醉会使患者交感神经的兴奋性被激活， 导致下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能增加，引起Cor、ACTH、A、GSH-PX 等因子水平的异常改变，出现一系列应激反应[12]。 Cor 由肾上腺皮质所分泌，ACTH 由脑垂体前叶所分泌，两者水平的改变会引起电解质紊乱、血压异常等问题， 增加手术风险；A 是机体受到伤害时所分泌的一种激素，水平的升高可能引起血压、血糖的升高及呼吸、 心率的较快， 不利于手术的顺利进行；GSH-PX 能够使脂质过氧化物被催化而形成相应的醇，防止脂质过氧化作用的链式支链反应发生，有利于减轻手术对机体造成的伤害[13-15]。本研究结果显示，两组术后的 Cor、ACTH、A 水平提高，GSH-PX 水平降低， 实验组的 Cor、ACTH、A 水平低于对照组，GSHPX 水平高于对照组（P<0.05）， 提示超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞联合全身麻醉比单纯全身麻醉在降低应激反应上的优越性。 分析其原因，超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞不仅具有较好的镇痛效果，还可使交感神经及感觉神经兴奋性降低，进而减少炎症介质的释放， 降低机体炎性反应， 促进 Cor、ACTH、A、GSH-PX 等因子水平的改善， 以减轻对应激反应的影响[16-19]。

综上所述，腔镜手术患者给予超声引导下腹横肌筋膜平面阻滞联合全身麻醉，能够有效发挥较好的镇痛作用，且对应激反应影响较小，值得临床推广。