益气养阴通脉方联合氯吡格雷治疗老年心肌梗死的临床效果及对心肌酶谱指标的影响

赵 默 邢 晋 李 立

辽宁省抚顺市中医院心内科，辽宁抚顺 113006

心肌梗死属于急性冠脉综合征中的一种，是患者在正常生活状态下冠状动脉出现的急性持续性的缺血缺氧状态，进而使得患者的表观症状呈现突然发作的胸骨后或心前区压榨性疼痛，并出心律失常、心力衰竭、心脏骤停、血压异常、休克等严重症状，对患者的生命健康产生不良影响[1]。 老年人群由于各种基础疾病如高血压、高血脂、糖尿病等影响，已成为心肌梗死的高发人群，危害广大老年患者人群生命健康的重要疾病对于家庭、社会的危害性进一步增加[3]。 目前，对于该病的治疗研究不断深入，形成了以溶栓、抗血小板、抗凝、调血脂等主要治疗手段，虽有一定的效果，但仅仅作为基础手段[2]。氯吡格雷是临床常用的新型抗血小板聚集药物， 在对于血小板升高引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病的治疗中效果显著，如心肌梗死、脑卒中等疾病有良好的应用效果[3]。但随着应用的增多，单纯的西药治疗对于老年心肌梗死患者的治疗缓解患者仍然不足，如何进一步提高此类患者的治疗效果是目前临床研究关注的重点。中医通过辨证论治和发挥整体治疗的观念，在急性心肌梗死的治疗中也有一定的优势。中医认为心肌梗死的病机在于气阴两虚，气滞血瘀、脉络瘀阻，治疗时宜益气养阴、复脉通络为主要原则[4]。 而益气养阴通脉方则是基于此原则辨证组方，既往在临床应用有良好的表现。 本研究中结合辽宁省抚顺市中医院近期的临床实践经验，对急性心肌梗死患者给予益气养阴通脉方联合氯吡格雷治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2021 年1 月辽宁省抚顺市中医院收治的107 例老年心肌梗死患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（54 例）、对照组（53 例）。观察组中，男 28 例，女 26 例；年龄 60~75 岁，平均（68.12±7.88）岁；心功能分级：Ⅲ级 27 例，Ⅳ级 27 例。对照组中，男 24 例，女 29 例；年龄 60~77 岁，平均（69.23±7.80）岁，心功能分级：Ⅲ级 24 例，Ⅳ级 29 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 纳入标准：①患者经诊断确诊为急性心肌梗死，符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》[5]中的相关诊断标准；②均为老年患者人群，年龄≥60 岁；③患者对本研究治疗药物氯吡格雷、益气养阴通脉方等禁忌证或者过敏反应；④患者通过医师的健康宣教了解治疗的主要方法和内容并书面同意研究的进行。排除标准：①患者同时存在其他心脑血管及循环系统疾病；②在进入本项研究前患者已经采取了其他治疗手段影响本研究结果的判断；③患者的年龄、性别、心功能分级及相关检测数据统计不完整；④治疗过程中出现了一系列的突发情况影响研究的正常进行。研究方案通过了医学伦理委员会审查。

1.2 方法

两组患者均进行静脉溶栓处理，以注射用尿激酶（四环药业股份有限公司， 国药准字H11020459，规格：100 000 U/支， 批号：20170012）4000 U/kg 加入到100 ml 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，1 次/d。

对照组口服硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰，国药准字 H20123116，规格：75 mg，生产批号：LT4612），每日1 次，每次1 片，口服阿司匹林肠溶片[舒泰神（北京）生物制药股份有限公司，国药准字H43021814，规格：50 mg，生产批号：P20171201A]，每次 1 片，每日 1 次。

观察组增加益气养阴通脉方：黄芪15 g、生地黄15 g、玄参 12 g、茯苓 12 g、白术 10 g、丹参 10 g、红花10 g、当归 10 g、川芎 10 g、木香 9 g、甘草 6 g。 每日 1剂，水煎煮得药汤300 ml 于早、晚服用。

两组患者以4 周为1 个疗程， 共治疗3 个疗程，两组患者均护理至治疗结束。

1.3 观察指标及评价指标

比较两组患者的临床疗效。 疗效判定参照《成人急性ST 段抬高型心肌梗死医疗质量评价指标体系的中国专家共识》[6]制定，具体标准如下。 显效：治疗后患者各项症状显著好转，心电图指标正常，心功能分级提升≥2 级；有效：患者表观症状有一定好转，心电图指标有改善，心功能分级提升1 级；无效：患者症状、心电图指标均未改善。 总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。 采集患者的空腹静脉血约5 ml，经离心分离得到血清样本， 以酶联免疫吸附试验法检测患者的心肌损伤指标心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、 肌酸激酶同工酶 （creatine kinase MB，CK-MB）、心肌营养素-1（cardiotrophin 1，CT-1）水平。 采用MDR09 型血液流变仪（北京迪瑞医疗）检测比较患者高切全血黏度 （high shear whole blood viscosity，HBV）、 中切全血黏度 （middle cut whole blood viscosity，MBV）、低切全血黏度（low shear whole blood viscosity，LBV）水平。记录患者治疗期间的不良反应情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率的比较

观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组临床总有效率的比较[n（%）]

2.2 两组心肌损伤指标的比较

两组患者治疗前心肌损伤指标，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组的 cTnT、CK-MB 低于治疗前，CT-1 高于治疗前，治疗后观察组cTnT、CK-MB 低于对照组，CT-1 水平高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组心肌损伤指标的比较（）

表2 两组心肌损伤指标的比较（）

与同组患者治疗前比较，aP<0.05

组别 例数 cTnT（μg/L）治疗前 治疗后CK-MB（U/L）治疗前 治疗后CT-1（ng/L）治疗前 治疗后观察组对照组t 值P 值54 53 121.32±10.90 122.43±10.87 0.687 0.506 56.43±6.19a 60.98±7.21a 4.876 0.000 70.62±7.02 71.56±7.01 1.098 0.267 25.23±5.02a 29.53±5.42a 5.228 0.000 44.43±5.27 45.21±5.48 1.628 0.106 102.14±10.46a 95.98±10.24a 5.487 0.000

2.3 两组血液流变学指标的比较

两组治疗前的血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的 HBV、MBV、LBV 水平均低于治疗前，且观察组的HBV、MBV、LBV 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组血液流变学指标的比较（mPa/s，）

表3 两组血液流变学指标的比较（mPa/s，）

与同组患者治疗前比较，aP<0.05

组别 例数 HBV治疗前 治疗后MBV治疗前 治疗后观察组对照组t 值P 值54 53 4.45±1.02 4.58±1.03 0.411 0.656 2.23±0.60a 2.87±0.84a 4.982 0.000 6.22±1.09 5.98±1.12 0.897 0.402 2.69±0.70a 3.45±0.89a 3.902 0.000 LBV治疗前 治疗后9.78±2.02 9.56±2.12 0.376 0.642 5.48±1.26a 6.69±1.47a 4.098 0.000

2.4 两组不良反应发生率的比较

两组的不良反应总发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。

3 讨论

氯吡格雷是是心肌梗死常用且指南推荐治疗药物， 口服进入机体后可经过一系列的生物代谢和转化过程得到活性代谢物， 进而可特异性的与机体的二磷酸腺苷受体相结合， 抑制此受体与患者机体内部的血小板的结合过程， 进一步的引起患者的二磷酸腺苷受体介导的糖蛋白活性复合物的活化， 从而阻断了血小板的聚集过程， 是目前治疗心肌梗死的必选治疗药物[7-9]。本研究中对照组采用氯吡格雷治疗患者的总有效率为超过70%，表明氯吡格雷在心肌梗死治疗中的良好效果，但疗效仍有可提高的空间。 在单一药物难以获得满意治疗效果时，可考虑中西医结合治疗，发挥中医在急性心肌梗死治疗中的优势。

心肌梗死属于“心痛”“胸痹”的病变范畴，由于患者在寒邪内侵、情志失调、饮食不当过、食肥甘厚味，营养过剩，体胖生内热等外界因素作用下，加之患者自身气阴两虚、心肾亏虚，而导致的血脉瘀阻、心脉不通、心血瘀阻、气机不畅，即心血不通，引起的心痛、胸闷等症[10]。 对于该病病机的认识不断深入，初步总结为气滞、血瘀、痰浊为标，脏腑功能受损、阴阳气血失调为本，属于本虚标实证，气阴两虚、血瘀、脉络阻滞是其发病的最重要病机。因此，根据中医病机的剖析，中医治疗应以益气养阴、活血祛瘀、复脉通络为主要治疗原则。 据于此原则，本研究中观察组增加益气养阴通脉方治疗， 患者的临床有效率得到进一步的提升，表明益气养阴通脉方的应用能够进一步提高老年心肌梗死患者的临床疗效。这是因为益气养阴通脉方是由黄芪、生地黄、玄参、茯苓、白术、丹参、红花、当归、川芎、木香、甘草等多味中药材组成。方中黄芪补气固表、扶正益气，生地黄则是补血滋阴，益精填髓之良药，在方中共为君药；玄参具有滋阴降火、祛痰通络之功效，茯苓健脾利水，养心安神，白术具有健脾益气之功效，丹参、红花则能活血祛瘀、通络止痛、散瘀祛痰，在方中共为臣药；当归补血活血、调经复脉，川芎则能活血行气、祛风止痛，木香则可行气止痛、健脾宁心，在方中为佐药，甘草理气和中、调和诸药[11-12]。 全方配伍合理，共奏益气养阴、通络复脉、活血祛瘀、行气止痛之功效，对于心肌梗死患者发挥良好的治疗效果[13-14]。

cTnT 是机体心肌肌肉组织收缩的调节蛋白，是临床上心肌损伤坏死的重要标志物用于各种心血管疾病的诊断[15]。CK-MB 是存在于心肌细胞上的一种肌酸激酶， 在心肌细胞的活动功能中发挥重要作用，在急性心肌梗死发病过程中，CK-MB 水平急剧升高并在24 h 达到顶峰， 是急性心肌梗死的重要诊断指标[16-17]。 CT-1 为心肌营养素中的一个亚型，具有促进心肌细胞生长的作用，在急性心肌梗死患者中由于心肌细胞的损伤，CT-1 呈现低表达水平[18-19]。 本研究结果显示，观察组治疗后cTnT、CK-MB 低于对照组，CT-1 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示益气养阴通脉方可改善心肌损伤状态。心肌梗死的发病也受到血液黏度的影响，通常在此类患者人群中血液黏度增加，血流减慢可引发心肌供血量减少、心肌缺血缺氧，出现胸痛症状。本研究结果显示，观察组治疗后 HBV、MBV、LBV 水平均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05），提示经益气养阴通脉方治疗后患者的血液黏度减小。这是因为该方剂中丹参、川芎、红花等多味中药材具有活血祛瘀、 行气散结的功效，降低血液粘滞性，改善血液微循环状态[20]。

综上所述，益气养阴通脉方对老年心肌梗死治疗效果良好，降低心肌损伤指标水平，改善机体的血液流变学状态，治疗安全性良好。