不同喂养方式对重型颅脑损伤患者肠内营养并发症影响的Meta分析

周文杰 阳晓丽 李斌 何昭好 邢树平 张和妹

重型颅脑损伤患者容易出现高分解、高代谢、负氮平衡状态，加之患者病情危重，常伴有不同程度的意识障碍，导致其不能自主进食，易出现不同程度的营养不良，不利于患者的疾病恢复[1-2]。而早期营养支持作为重要的治疗手段，目前已被广泛肯定，国内外的相关指南及专家共识均建议危重症患者需要早期进行营养支持治疗[3-4]。营养支持包括肠内营养和肠外营养，肠内营养是首选途径，主要包括经鼻胃管的胃内喂养、经鼻肠管的肠内喂养、经胃造瘘或肠造瘘等喂养等。无论哪一种喂养方式均可能产生肠内营养并发症，如肺部感染、误吸、腹胀、腹泻、消化道出血等[5]。虽然已有学者对鼻胃管和鼻肠管所产生的肠内营养安全性和有效性进行比较，但是该研究对象为所有进行机械通气的患者，而不仅是重型颅脑损伤患者[6]。另外也有学者进行了胃内喂养和小肠喂养对重型颅脑损伤患者肠内营养效果的系统评价，但该研究纳入的文献偏少，仅有5篇随机对照实验（randomized controlled trial,RCT），研究仅对肺炎发生率、ICU住院时间进行了分析，未对腹胀、腹泻、呕吐等指标进行全面分析[7]。因此本研究旨在通过Meta分析的方法进行数据整合分析，为重型颅脑损伤患者通过选择合适的喂养方式减少肠内营养并发症的发生率提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准 研究类型：RCT。研究对象：经CT扫描证实为重型颅脑损伤；格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分。干预措施：一组使用鼻胃管进行胃内喂养，另外一组使用鼻肠管进行肠内喂养。结局指标：肠内营养并发症指标包括肺部感染、误吸、腹胀、腹泻、消化道出血、反流呕吐和胃潴留。

1.1.2 排除标准 动物实验；重复发表或无法获取全文的文章；同一研究中的试验组和对照组未进行基线资料比较者；质量评价为C级的文献。

1.2 文献检索策略

采用自由词加主题词的方式检索万方（WanFang Data）、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP）、CBM、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Wiley Online Library 数据库中所有关于重型颅脑损伤患者采用鼻胃管和鼻肠管进行肠内营养并进行并发症比较的文章，同时检索中国临床试验注册中心(ChiCTR)、美国临床试验注册中心中未公开发表的文章，同时追溯纳入文献的参考文献。检索时间为建库至2021年3月7日，检索语种不限。中文检索词为：重型颅脑损伤/重度颅脑损伤/重症颅脑损伤/鼻胃管/胃内喂养/鼻肠管/鼻空肠管/十二指肠管/肠内喂养/幽门后喂养；英文检索以PubMed为例，见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选

将所有的文献导入NoteExpress V3.X软件进行去重，之后由2名研究者根据文献的纳入和排除标准，独立阅读文献的标题和摘要筛除不相关文献，然后再阅读全文筛除不相关的文献。2名研究者独立依据事先设定好的数据提取表进行文献内容的提取，提取的资料内容主要包括第一作者、发表年份、样本量、研究对象基本资料、干预措施、结局指标等，在上述过程中如遇2人有意见分歧，则加入第3位研究者讨论，最终达成共识。

1.4 文献质量评价

由2名研究者按照Cochrane评价手册5.3版进行文献风险偏倚及文献质量的评价。该评价工具包括随机序列产生、分配方法隐藏、研究对象及干预者盲法、评价者盲法、结局指标完整性、选择性报道偏倚、其他偏倚7项评价，每项以“不清楚”“低偏倚风险”“高偏倚风险”进行评价。文献质量依据发生偏倚可能性分为A、B、C级；发生可能性最小、完全满足（A级）；发生偏倚风险的概率为中度、部分满足（B级）；发生偏倚的概率很高，完全不满足（C级）。

1.5 统计学方法

采用Revman 5.3 软件对符合标准的资料进行Meta分析。二分类资料采用风险比（RR）和95%的置信区间（CI）为指标分析统计量。异质性检验：若P＞0.1，I2＜50%，说明研究之间存在异质性的可能小，选用固定效应模型；若P＜0.1，I2≥50%，说明研究之间存在较大异质性，需要进一步分析异质性来源，排除明显异质性影响的研究后，选用随机效应模型；若P＜0.1且无法判断异质性来源时，可采用描述性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用逐一剔除的方式进行敏感性分析，以验证研究结果的稳定性；通过绘制漏斗图来判断发表偏倚，若漏斗图不对称，则说明研究存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

截止到2021年3月7日共检索到文献710篇，中文510篇，英文140篇，使用NoteExpress软件去重199篇、阅读题目和摘要后筛除454篇，阅读全文后筛除42篇，最终纳入文献15篇（中文10篇，英文5篇），共1234例研究对象，其中胃内喂养组626例，肠内喂养组608例。纳入研究的基本特征，见表1。

表1 纳入研究基本特征

2.2 文献质量评价结果

本研究所纳入的15篇文献中，有3篇文献[8-9,11]具体描绘了随机分配的方法。由于该研究需要征求患者或家属的知情同意及干预措施的特殊性，难以实现研究对象及干预者盲法，因此15篇文献未对干预对象及干预者采取盲法，4篇文献[8-9,11-12]采取了结果测评者盲法。纳入的15篇文献[8-22]均报道了完整的结局指标，且对失访原因进行了描述。15篇文献[8-22]研究均不存在选择性报道，且均对试验组和对照组进行了基线资料的对比，采取相同的方式对两组进行结局指标的评价，有较低的风险偏倚，见图2。

图2 质量评价图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肺部感染发生率 14篇研究[8-13,15-22]报道了肺部感染发生率，各研究之间无异质性（P=0.81,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，与胃内喂养的方式比较，采取肠内喂养的方式进行肠内营养，可以有效降低患者的肺部感染发生率[RR=2.00,95%CI(1.58,2.51),P＜0.01]，见图3。

2.3.2 误吸发生率 6篇研究[12-13,16-17,20,22]报道了误吸发生率，各研究之间无异质性（P=0.88,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，与胃内喂养的方式比较，采取肠内喂养的方式进行肠内营养，可以有效减少误吸发生率[RR=2.69,95%CI(1.67,4.34),P＜0.01]，见图4。

图4 两组患者误吸发生率的Meta分析

2.3.3 腹胀发生率 5篇研究[12，15-17，22]报道了腹胀发生率，各研究之间无异质性（P=0.42,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，与胃内喂养的方式比较，采取肠内喂养的方式进行肠内营养，可以减少患者的腹胀发生率[RR=1.98, 95%CI(1.10,3.58),P＜0.05]，见图5。

图5 两组患者腹胀发生率的Meta分析

2.3.4 腹泻发生率 12篇研究[9-18,20,22]报道了腹泻发生率，各研究之间无异质性（P=0.80,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，胃内喂养与肠内喂养的方式进行腹泻发生率的比较，差异无统计学意义[RR=1.28,95%CI(0.94,1.74),P＞0.05]，见图6。

图6 两组患者腹泻发生率的Meta分析

2.3.5 消化道出血发生率 10篇研究[10-19,21]报道了消化道出血发生率，各研究之间无异质性（P=0.52,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，与胃内喂养的方式比较，采取肠内喂养的方式进行肠内营养，可以降低患者的消化道出血发生率[RR=1.48, 95%CI(1.05,2.08),P＜0.05]，见图7。

图7 两组患者消化道出血发生率的Meta分析

2.3.6 反流呕吐发生率 9篇研究[11,13-19,21-22]报道了反流呕吐发生率，各研究之间无异质性（P=0.97,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，与胃内喂养的方式比较，采取肠内喂养的方式进行肠内营养，可以有效降低患者的反流呕吐发生率[RR=4.15, 95%CI(2.77,6.20),P＜0.01]，见图8。

图8 两组患者反流呕吐发生率的Meta分析

2.3.7 胃潴留发生率 4篇研究[10,12,18,20]报道了胃潴留发生率，各研究之间无异质性（P=0.49,I2=0%）,故采用固定效应模型进行分析。分析结果显示，与胃内喂养的方式比较，采取肠内喂养的方式进行肠内营养，可以有效降低患者胃潴留发生率[RR=2.32, 95%CI(1.61,3.36),P＜0.01]，见图9。

图9 两组患者胃潴留发生率的Meta分析

2.4 敏感性分析

对各项结局指标分析时，采取逐一剔除某项研究的方法进行敏感性分析，结果均表明个研究的合并效应量为发生明显变化。说明本次Meta分析的结果稳定性较好。

2.5 发表偏倚分析

对各项结局指标进行分析时，分别进行绘制漏斗图，结果显示肺部感染、消化道出血、反流呕吐、腹泻发生率的漏斗图基本对称，未见明显发表偏倚；误吸、胃潴留、腹胀发生率由于纳入文献较少，漏斗图不对称，存在发表偏倚可能。

3 讨论

3.1 胃内喂养与肠内喂养对重型颅脑损伤患者肠内营养并发症的比较

本研究的Meta分析表明，肠内喂养较胃内喂养方式可以显著降低误吸、肺部感染、反流呕吐胃潴留的发生率，与其他研究结果一致[7]。重型颅脑损伤患者由于下丘脑、脑干等功能部位受损，容易导致患者的贲门-食管括约肌松弛，胃肠蠕动减慢，胃排空延迟等胃肠功能障碍[23]。研究表明，神经重症患者胃肠功能障碍发生率为50%～75%，且更容易发生胃潴留[24]。在进行肠内营养时，肠内喂养由于鼻肠管置入位置较深，已到达小肠内，肠内营养液可以直接在小肠内吸收，因此较胃内喂养的胃潴留和腹胀发生率低。另外，鼻肠管的末端已经过幽门，幽门与屈氏韧带括约肌的收缩力高于贲门-食管括约肌，进而可以有效的减少反流、误吸的概率，进一步降低了肺部感染的发生率[25-26]。此外，由于肠内喂养方式有利于肠内营养液在小肠直接被吸收，不仅有利于机体吸收充足的营养，增强肠道黏膜屏障功能，另外营养液在小肠内还可以刺激肠道蠕动，促进胃肠功能的恢复，增加消化道黏膜血运，减轻水肿，减少应激性溃疡及消化道出血的发生率[27-29]。胃内喂养与肠内喂养对腹泻的发生率差异无统计学意义，分析原因是由于肠内营养的种类有多种，营养液的成分与机体消化吸收的成分有所差异，可能会出现渗透性腹泻；另外，营养液保存方式和输入方法也是诱发的腹泻原因之一[30-31]。因此，采取胃内喂养与肠内喂养方式对腹泻发生率比较差异无统计学意义。

3.2 本研究的局限性

本研究纳入的文献总体质量一般，虽然纳入的均为RCT研究，但是有部分研究并未说明随机分组的方法或分配隐藏的方法；由于干预措施的特殊性，对研究对象和干预者不能采取盲法，可能会存在实施偏倚。针对结局指标的评价，如肺部感染、误吸、胃潴留、反流呕吐的判断并未统一评价标准，可能会对研究结局产生一定影响。本次纳入研究的置管时间、置管的方式、评价时间点、肠内营养液输入量不完全一致，因此期待更多大样本、多中心、高质量的随机对照试验进一步验证胃内喂养和肠内喂养的方式在重型颅脑损伤患者肠内营养中的效果。

4 小结

本次Meta分析的结果表明，重型颅脑损伤的患者采取肠内喂养的方式进行肠内营养支持相比于胃内喂养的方式可以有效降低患者的肺部感染、误吸、腹胀、消化道出血、反流呕吐、胃潴留的发生率，基于本次研究结果，建议针对重型颅脑损伤患者可以优先考虑采取肠内喂养即鼻肠管进行肠内营养。