耳穴压丸联合神阙贴敷在危重症胃肠损伤患者护理中的应用

张春艳 刘福生 方晓磊 张宁 王晶晶 朱颖 王志稳

急性胃肠损伤（AGI）是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠功能障碍。危重患者胃肠道黏膜缺血缺氧，肠道屏障功能障碍，促进脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）的进展，急性胃肠功能障碍影响患者预后，占危重症患者的27%～54%，其病理生理进展和潜在的治疗方法是近年备受关注的研究领域[1-2]。胃肠道是多器官功能障碍的“启动器”和应激反应的“核心器官”，因此，采取及时、有效防治胃肠功能紊乱措施是减少危重患者病死率重要因素之一[3]。促进胃肠功能恢复的研究多集中于药物对症治疗，一定程度上可以解决问题，但其本身具有副作用，可能会造成患者胃肠不耐受。调查显示，中医护理技术联合应用效果优于单独使用[4]。耳穴压丸联合神阙穴贴敷可以加强胃肠蠕动及消化液的分泌功能，促进胃肠内气体的排出减轻腹胀，从而改善肠胃功能紊乱[5-6]。两者联合应用既有穴位又有药物的双重作用，体现中医内病外治特色[7]。耳穴压丸联合神阙穴贴敷改善胃肠功能[8-12]主要应用在各种便秘，如骨折后、心力衰竭后、中风后、老年性便秘以及化疗药品导致的恶心呕吐等胃肠不适、术后腹胀等。本研究重点探讨耳穴压丸联合神阙贴敷在危重症胃肠损伤患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年10月—2019年10月北京中医药大学东方医院急诊监护病房60例危重患者作为研究对象，纳入条件：年龄＞18岁；APACHEⅡ评分＜20分；AGI分级≥Ⅰ级。排除条件：原发胃肠疾病造成胃肠功能障碍者；明确病理学诊断为胃肠道恶性肿瘤或其他肿瘤者；中药或胶布过敏；精神异常及孕妇患者。按组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组30例。对照组：男13例，女17例；年龄84.57±1.52岁；APACHE II评分14.50±0.46分；原发疾病：重症肺炎19例，心力衰竭7例，急性脑梗死4例。观察组：男15例，女15例；年 龄83.83±1.33岁；APACHE II 13.37±0.61分；原发疾病：重症肺炎19例，心力衰竭6例，急性脑梗死4例，其他1例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规危重护理技术，将患者头胸抬高30°，预防反流，给予腹部按摩、定时翻身等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用耳穴压丸联合神阙穴贴敷，7 d为1个疗程。具体方法如下：

（1）耳穴压丸 ：取大肠、直肠、便秘点、肺、艇中、三焦、腹、脾穴。选用王不留行籽，用75%酒精消毒一侧耳，待干，左手固定耳廓，右手持探棒找准穴位，患者因耳部疼痛出现护耳、皱眉、躲避等反应，即为阳性反应点。单耳贴压，每2 d更换1次，双耳交替，每天按摩3次，每次30下。

（2）神阙穴贴敷：我院自拟神阙贴敷方为木香顺气颗粒。以木香、香附、丁香、砂仁、三棱、青皮、豆蔻、苍术、太子参等药物配成颗粒组成。加醋调成糊状，清洁患者神阙穴（脐部）；将调好的药物用单层纱布包好，厚薄均匀，完全覆盖脐部，最后胶布固定。贴敷时间每日1次，每次4 h。

两种方法均需要密切观察操作部位皮肤情况，若局部出现红疹、瘙痒、水泡等过敏现象，应暂停使用，给予对症处理。

1.3 评价指标及方法

将各项观察指标、不良反应等内容编成CRF表（case report form，CRF），观察人员按照CRF表要求及时、准确记录，记录时间均为入组前1 d、贴敷后第7天。

（1）AGI分级：由1名不知晓分组情况的主治医师，根据2012年欧洲重症医学会的AGI分级标准[13]进行判断。分级标准：Ⅰ级：存在发展为胃肠道功能障碍和衰竭的风险。Ⅱ级：胃肠道功能障碍。胃肠道无法完成消化吸收功能，不能满足机体对营养物质与液体的需要，但全身情况还未因胃肠功能障碍而恶化。临床表现为潴留量较大的胃瘫、下消化道麻痹、腹内高压 I 级、胃液或大便中含有血液、肠内营养不耐受。Ⅲ级：胃肠道功能衰竭。胃肠道功能完全丧失，尽管经过治疗胃肠道功能仍不能恢复，全身状况没有改善。临床表现为经红霉素等胃肠动力药物治疗后或经幽门后肠内营养，机体对肠内营养不耐受情况仍没有改善，导致 MODS 持续存在或进行性加重。Ⅳ级：胃肠道功能衰竭伴有远端器官功能障碍。

（2）胃残留监测：临床护士每4 h经胃管抽取胃残留量，24 h取平均数。贴敷后第7天较入组前1 d降低20 ml以上为改善，其他情况为无改善。

（3）腹胀评分：采用视觉模拟量表，由患者进行0～10评分，0分为最轻，10分为最重。

（4）血液及生化指标：包括血红蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、肝肾功能（AST，ALT，BUN，CERA）。空腹抽取患者血液样本，当天送医院检验科检验。

（5）使用西药通便药情况：观察记录使用西药通便药例数。

（6）危重患者住院28 d病死率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据录入和分析。计量资料非正态数据采用“中位数（下四分位数，上四分位数）”[M（Q1，Q3）]描述，组间对比采用非中位数比较秩和检验。计数资料组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 贴敷7 d后两组胃肠功能比较

护理干预后，观察组在AGI分级、腹胀评分、胃残留及西药通便药的使用情况均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 贴敷7 d后组间胃肠功能比较

2.2 贴敷7 d后两组血液生化指标比较

护理干预后，两组血红蛋白（HGB）和白蛋白（ALB）反应患者的营养状况，与胃肠功能状态有一定改善，且观察组组间白蛋白对比差异具有统计学意义（P＜0.05），两组间血红蛋白及肝肾功能差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 贴敷7 d后组间化验指标比较

2.3 两组患者病死率比较

观察组死亡2例（6.7%），对照组死亡1例（3.3%），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 不良反应

耳穴压丸和神阙穴贴敷均为中医外治法，根据临床实践，质量过程中务必注意患者局部有无皮肤过敏、破溃情况，本研究过程中未发现患者皮肤过敏及破溃。

3 讨论

本研究结果显示，耳穴压丸联合神阙贴敷7 d后可以降低AGI分级，减轻患者腹胀、改善胃残留及减少西药通便药的使用，这与丁兆红[14]研究结果一致。进一步血液生化指标表明，耳穴压丸联合神阙贴敷治疗可以改善患者ALB水平，可能的机制是通过改善患者的胃肠功能状态，从而促进营养物质的吸收。在不良反应方面，耳穴压丸联合神阙贴敷无明显不良反应，对28 d生存率无明显影响。

危重患者遭受严重应激反应时，交感神经系统兴奋，全身血液重新分布，机体首先保证心脑等重要脏器的血液供应，胃肠道成为早期受累器官之一。胃肠黏膜缺血-再灌注，影响胃肠消化及吸收功能，进而出现胃潴留、下消化道麻痹及腹内高压等表现。AGI是反应危重患者病情加重或预后不良的重要临床指标之一[15]。中医脾胃学说认为“脾胃为后天之本，气血生化之源”。中医的“胃气”泛指胃肠道消化功能，即胃腑中促进和维持其生理活动的基本物质。患者年龄、不良情绪，疾病本身以及手术创伤、长期卧床、活动减少、大剂量抗生素应用、呼吸机的应用等多种原因，致正气消耗、气血两亏，或气机运行不畅、气滞血瘀 ，从而正气更弱 ，故危重患者胃肠功能损伤多“ 正虚邪实 ”，即正气虚弱，抗邪无力，脏腑失和，邪气乘虚而入，导致气血阴阳俱虚及脏腑功能紊乱，表现为阴阳两虚或者气血亏虚。

耳穴压丸双向调整机体的生理功能，一方面通过丘脑系统调节内脏、内分泌及自主神经系统；另一方面通过丘脑-垂体系统调节体液中激素等的动态平衡，激发机体内的非特异性防御反应，从而增强机体免疫功能，抗御病邪恢复健康[16]。耳穴压丸的载体主要是王不留行籽，为一种中药，性平，归肝、胃经，不仅通过经络治疗疾病，而且还借助了药物。《灵枢·海论篇》记载“夫十二经脉者，内属于脏腑，外落于肢节”，罗天益《卫生宝鉴》记载“五脏六腑，十二经脉有络与耳者”，《灵枢·口问》:“耳者，宗脉之所聚也”，由此可见，耳与十二经脉关系密切，是体表对内在生理病理状态的展现。躯体内脏病变在耳廓相应部位出现特别的变化，表现为结节、压痛、色素沉着、变形等，刺激耳穴可以调节人体全身经络与脏腑气血,从而治疗远隔部位脏腑器官疾病[17-20]。取大肠、直肠、便秘点、肺、艇中、三焦、腹、脾穴。大肠、直肠、腹是相应部位，促进肠蠕动。肺气宣发肃降调节水液代谢，脾运化水谷精微，三焦通利水道、调节脏腑功能，艇中治腹胀，便秘点是经验穴，诸穴合用达到疏通气血、扶正祛邪、修复气机正常循行的目的。穴位贴敷以中医经络学说为理论依据，最早出现于东汉张仲景的《金匮要略》。选取神阙穴，神阙即肚脐，经属：任脉 ，先天之结蒂、后天之气舍。神阙穴位于腹中部，临近胃肠，通过脐部经络循行，起到通经活络、调达脏腑的目的。同时，脐部皮肤角质层薄弱，皮下无脂肪组织、分布着丰富血管网和神经，敏感度高且利于药物透皮吸收，使具有消除腹胀及通便作用的药物能迅速起效[21]。我院自拟神阙贴敷方为木香顺气颗粒。以木香、香附疏肝理气、和中止痛。青皮行气燥湿、散结消积 ；砂仁理气化湿和中；苍术燥湿健脾。丁香、豆蔻芳香走窜、醒脾开胃。神阙穴贴敷运用经络、穴位、药物叠加治疗作用，使药物由表入里，最终起到健脾理气、和胃理肠的功效。

本研究从外治的角度，采用耳穴压丸联合神阙贴敷一定程度上改善患者的胃肠功能，减少药物本身导致的患者胃肠不耐受；从临床实践出发，创新之处是耳穴压丸和神阙贴敷两种方法联合应用改善危重症胃肠损伤，不足之处为样本量小、治疗周期短，今后仍需多中心大样本的临床研究进一步验证。

综上所述，耳穴压丸联合神阙穴贴敷可以改善危重患者急性胃肠损伤，促进胃肠功能恢复，且无明显不良反应，具有操作简单、方便、无创伤、安全易于接受等优点。