创伤周会联合抢救视频回放对急诊护士创伤护理知信行的影响

胡文彩 刘刚 袁群弟 全君青

创伤已成为影响全球健康第三大因素，2017年造成约448万人死亡，是46岁以下人群病死率和严重致残率的首要原因[1]。创伤难以预见，创伤发生后救治就显得非常重要，加强创伤救治时效性，缩短救治时间，重视伤后“黄金l小时”，可以有效地降低创伤患者的死亡率和致残率[2]。欧美国家通过创伤体系的建立以及创伤团队的培养，提高了创伤救治水平，降低了15%～50%严重创伤的病死率[3]。2018年6月国家卫健委发布了《关于进一步提升创伤救治能力的通知》，推动建立区域性创伤救治体系，提升创伤救治能力[4]。我院借鉴国内外创伤团队的理念和基本模式成立创伤中心。创伤专科护士的高水平护理，对患者结局起到积极的影响，运用合适的模式可提升创伤中心护理团队的执行力。我院每周五举行创伤周会，周会的内容主要针对本周内启动创伤急救团队（TTA）的患者诊治回顾，查找有何待改进之处以及大家点评，然后进行疑难病例讨论，并请当前全国权威的专家教授来对疑难病例解疑答惑及创伤相关知识授课。护理方面还针对抢救过程录制视频，每天利用AP交接班时段用30 min进行抢救视频回看、点评。信念和态度是行为改变的动力，促使知识-态度/信念-行为（即知信行）的深入来提升急诊科护士创伤护理的水平，这也是管理工作的重点[1]。现将我院创伤周会+抢救视频回放实施情况分享如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年12月我院急诊科收治的262例严重创伤患者作为对照组；选取2019年1月—2020年12月我院急诊科收治的273例严重创伤患者为观察组。纳入条件：根据原卫生部颁发的《急诊患者病情分级试点指导原则(征求意见稿)(卫医管医疗便函【2011148号】)规定，创伤严重程度属于1级(病情可能随时危及生命，需立即采取挽救生命干预措施)及2级(病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残，应尽快采取相应的处理)。排除条件:病情分级属于3级与4级的急诊患者;当地医院已行检查并给予措施，病情相对稳定；就诊前已死亡，抢救途中患者自行放弃治疗。观察组中男220例，女53例；年龄1～82岁，平均39.5±4.69岁；CRAMS伤情评分0～12分，平均6.90±1.58分。对照组中男207例，女55例；年龄3～72岁，平均38.4±5.63岁；CRAMS伤情评分0～11分，平均6.70±2.28分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规急救护理，按照病情需要对患者进行胸外按压，通气，扩容，控制出血，检查，会诊，手术，住院，必要时开通绿色通道流程进行处理。在急诊停留时，护理人员遵医嘱对患者实施常规检查及抢救。监测患者生命体征，快速建立静脉通道，并配合医生进行针对性的检查，完善术前准备工作，医生根据情况开通绿色通道，护送患者检查及住院治疗等。

1.2.2 观察组

（1）组建创伤团队：创伤团队由3名以上急危重症、外科系统医师以及1名急诊科护理带班组长组成。患者由120接回或自行来院的，由首诊医生在院前或院内启动创伤急救团队（Trauma Team Activation，TTA）团队，并通过微信传回患者一般情况、伤情信息及图片。

（2）创伤周会：每周五举行创伤周会，周会的内容主要针对本周内启动TTA的患者诊治回顾，通过点评和讨论，发现有待改进之处，对疑难病例进行深入讨论，积累经验。

（3）抢救视频回放：对抢救过程录制视频，每天利用AP交接班时段进行抢救视频回看、点评。及时发现问题，讨论制订改进措施[5]。

1.3 评价标准

对比两组患者30 min内出急诊时间，急诊标本送检时间，急诊输血例次及30 min内急诊输血例次，急诊科固定护士2018年底与2020年底创伤知识考核成绩对比。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验， 检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者30 min内出急诊时间比较

观察组30 min内出急诊时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组患者30 min内出急诊时间比较

2.2 两组急诊标本送检时间比较

观察组标本送检时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表2。

表2 两组患者急诊标本送检时间比较

2.3 两组患者急诊输血人次及30 min内急诊输血例次比较

观察组患者急诊输血人次及30 min内急诊输血例次高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表3。

表3 两组患者急诊输血例次及30 min内急诊输血人次比较

2.4 急诊科固定护士2018年底与2020年底创伤知识考核成绩比较

2020年底急诊科固定护士创伤知识考核成绩优于2018年底，差异有统计学意义（P＜0.05）,见表4。

表4 急诊科固定护士2018年底与2020年底创伤知识考核成绩比较（分）

3 讨论

3.1 院前院内无缝链接，善于利用网络

严重多发伤患者有3个死亡高峰:第一个是创伤后的数秒至数分钟内，通常死于创伤现场，少有机会送至医院，多为严重的颅脑损伤、心脏破裂及气道阻塞导致;第二个发生于创伤后的数分钟至数小时，往往由不能控制的大出血引起;第三个常见于入院后数天至数周，严重感染导致患者死亡。针对3个死亡高峰，院前院内如何在短时间内快速识别危重患者，对其采取紧急处理十分重要。科护长每天晨会交班重点关注院前分诊不准确个案，针对个案进行提问当事护士现场情况，她的评估流程，规范科内护士，提高分诊准确性及特殊情况处理，个别薄弱护士进行个案护理书写来提升分诊流程及技巧熟悉度。救治时间窗是创伤救治流程的关键节点，一旦救治时间被延误，患者死亡率将会增加。TTA创伤团队本着这个理念，开放畅通绿色通道，大家高度重视创伤患者及时诊治、尽快完善检查以明确诊断。转变观念，从患者等医务人员转变为医务人员等患者，由患者到院后等各专科专家来会诊转变为一个由多学科精英组合的团队等患者，为患者缩短抢救时间，争取抢救时机，提高了救治成功率。院前－院内预警反馈机制灵敏度可有效缩短创伤救治流程时间[6]。我院救护车接创伤患者在院前进行视频录像。救护车车箱内情况与院内电脑联网，可直播抢救现场。院前组通过微信创伤群通报患者情况，院内医务人员根据病情预先准备所需的人力物力：例如急速配血，对于失血性休克患者一到院内就能立即输上救命的血液；专科医生，检查医生及设备，物品提前在急诊科等待，为成功救治患者创造了条件。

3.2 创伤周会+抢救视频回放

危重症护理急诊护士一直在做，把创伤护理提到危重症护理的重中之重，是随着我科建设的发展，成立了TTA团队，这个团队由急诊、ICU、外科系统3～4名医生轮流24 h值班以及急诊科当班护理带班组长组成。科室针对这个项目的启动做了一系列培训：科内培训-院外培训-日常规范督导-质量持续改进。希望籍此机会提升急诊科创伤专科护理水平。但毕竟起步不久，虽然有经验作为参考，也是不能生搬硬套，所以还是要自己摸索探讨一套属于自己医院的模式。推动这个项目，首先通过各种培训来提升大家对创伤的认识度，将所学到的知识进行有依据的独立思考，形成积极的信念和态度，便能支配人的行为改变，将已掌握并且相信的知识付之行动，从而提升优质的创伤护理。我院每周五开展创伤周会，全院TTA成员、外科系统等相关科室主任、急诊科全科人员参加。让大家在实践中得以认识、重视、避免漏洞、增长。领导对运转过程中存在的问题调研，协调、解决、提升创伤中心物资、设备、人员的配置。我们护理方面进行抢救视频回看。让科室护士观看自己及别人在实际抢救过程中存在的优缺点，由科护士长及资深护士引导大家分析自己的行为，认识自己的不足之处或科室设施流程存在的不足，如何改进或自身适应环境进行创新或流程改造、重塑指引，科内会针对普遍性问题做出指引及培训，降低护理不良事件发生率。

3.3 严格把控时间节点

创伤护理的质量控制方面，院前和急诊应该是要把重点放在节点时间的控制上。绿色通道时间最佳应控制在1 h以内[7]。如何在创伤救治中进行准确的伤情评估对患者预后有重要的意义，不论是在院前还是入院后首次快速评估患者，创伤评分显得尤为重要。因此急诊要求院前急救护士是需要从事急诊护理3年以上经验的，TTA团队的护士是中坚力量，这都是时间练就出来的经验。要加快创伤专科质量的步伐，提升创伤护理水平，需要全科的规范化，所以要有流程有指引并要推广、实施以及反馈机制，例如创伤评估流程GABCDE,CRAMS伤情评分等。护士晨会交班时进行提问，了解护士掌握流程指引等创伤知识程度和应用能力。关于时间节点进行数据监控：如标本运送时间、入出科时间，TTA成员到达时间等，科室有质控员把控，出现问题进行原因分析，寻找解决之道。

3.4 重视细节护理

在执行严重多发性创伤急救流程的同时，完善细节护理。科内每次抢救打开摄录仪进行录像，在护士AP交接班时段进行回看，及时发现缺失的细节护理。例如昏迷外伤患者为什么未戴颈托？道路交通伤和高处坠落伤是最常见的致伤因素，50%的患者会合并颈椎损伤。谁评估的，谁负责的？追踪到底，当事人必须吸取教训，下不为例。为什么患者未及时保暖？低体温与酸中毒、凝血功能障碍合称创伤患者的“致命三联征”[8]。自发性低体温是创伤后常见并发症，发生率为10%～80%，会增加创伤患者的病死率，持续低温病死率高达100%。从救护车转运时就应该给患者使用保暖用具，采取预见性复温[9]。这些知识有吗？还是观念未及时转换不够重视？全程为什么不给予患者安慰与指导，只顾流程执行，这是不可行的，创伤患者的心理护理须伴随急救的全过程，将创伤后应激障碍发生率降低。以及重型颅脑损伤患者躁动不安、疼痛有没有评估，是否有给建议医生镇静镇痛处理等内容都是我们的关注点。损伤性控制、限制性液体复苏理念更是时时提醒。