心脏骤停路径在急诊抢救室的应用

王智慧 黄禄红 李玉龙

摘要： 目的：探讨急诊抢救室应用心脏骤停路径对患者心肺复苏效果的影响，为心脏骤停患者的诊疗提供依据。方法：选择2017年3月至2021年9月本院急诊抢救室出现救治心脏骤停的40例患者为研究对象，其中对照组20例、实施常规救治，观察组20例、实施临床路径救治;从第一目击者发现患者心脏骤停到开始胸外心脏按压时间、成功建立高级气道的时间、首次应用肾上腺素注射液的时间比较两组患者的诊疗的效果。结果：成功建立高级气道的时間观察组短于对照组，差异具有统计学意义（t = 2.752，P <0.05）;从第一目击者发现患者心脏骤停到开始胸外心脏按压时间（t = 0.363，P >0.05）及首次应用肾上腺素的时间（t = 1.239，P >0.05），观察组与对照组差异不具有统计学意义（t = 2.752，P <0.05）但，心肺复苏抢救成功率：观察组45%、对照组30%。结论：按临床路径进行诊疗能缩短成功建立高级气道时间，能提高急诊抢救室心脏骤停患者抢救成功率。

关键词：临床路径;心脏骤停;心肺复苏

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）01--01

心脏骤停（cardiac  arrest ，CA）系心脏泵血功能的突然停止，全身血液供给中断的现象，短时间内可造成机体各器官组织严重缺血，缺氧，引发各种生理和病理改变甚至死亡。常见的心脏机制为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次是心脏静止及无脉电活动[1]，偶有自行恢复，但通常会导致死亡[2]，40%死于发病后15分钟内，30%死于发病后15分钟至2小时，是急诊抢救室最常见的急危重症，临床治疗难度较高。心肺复苏（cardio-pulmonary  resusciltation，CPR）是抢救生命最基本的恢复自主循环和自主呼吸的医疗技术和方法，包括胸外心脏按压、开放气道、人工通气、电除颤以及药物治疗。心肺复苏（CPR）成功的影响因素较为复杂，包括年龄、基础疾病、复苏前心律类型、第一目击者的CPR、CPR开始时间、电除颤开始时间等[3-5] ，各因素相互关联，互为影响。总结心脏骤停患者心肺复苏方法，分析影响心肺复苏成功的影响因素，对于改善心脏骤停临床预后具有重要意义。本研究前瞻性的研究我院急诊抢救室40例心脏骤停患者的心肺复苏情况，现报告如下。

一、资料与方法

一般资料

一般资料采用前瞻性研究方法，选择2017年3月至2021年9月我科急诊接诊的急性心脏骤停患者40例。纳入标准：①符合急性心脏骤停的诊断标准，②年龄不小于14周岁，③第一目击者发现患者发病到急诊抢救室时间不大于30分钟，④院内出现心脏骤停患者;排除标准：①肿瘤晚期患者，②单纯心律失常经除颤后恢复自主循环的患者，③患者家属不同意气管插管进行高级气道治疗的患者。根据患者就诊时间段随机将患者分成观察组和对照组，每组患者分别为20例;观察组：男性15例，女性5例，年龄31～85岁，平均年龄61.8岁，来抢救室已经出现心脏骤停16例，院内发生心脏骤停4例;对照组：男性19例，女性1例，年龄15～83岁，平均年龄58.4岁，来抢救室已经出现心脏骤停15例，院内发生心脏骤停5例;两组患者年龄、病情和病程等临床资料差异无统计学意义，具有可比性。

二、判断标准

心脏骤停的标准根据《急诊内科学》（中华医学会急诊医学会编著，人民卫生出版社）和《2020美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》（2020年）制定：①临床表现特征为：患者意识突然丧失、颈动脉搏动消失;面色苍白或紫绀、瞳孔散大、喘息或呼吸濒临停止。②心电图特征：1）心室颤动;心脏电机械分离，表现为心电图为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/min以下;2）心室停搏，心肌完全失去电活动能力，心电图为一直线。复苏成功标准：参照国际心血管急救和心肺复苏指南：①能扪及颈动脉搏动，瞳孔缩小， 心率恢复，自主循环恢复;②心电图可见规律窄的QRS波群，③收缩压≥60 mmHg;自主循环恢复;上述3 条符合其中2项，并且>30 min 即为心肺复苏成功。

三、研究方法

对照组按常规心肺复苏方法进行急救，即：确认病人心脏骤停后，按照国际2020年心肺复苏指南进行心肺复苏：①无颈部外伤者采用仰头抬颏手法开放气道、球囊面罩辅助通气， 保证球囊面罩呼吸潮气量足够，并尽快进行气管插管建立高级气道，。②病人仰卧于硬质平面，在病人胸部正中，胸骨下半部，双乳头之间，按压深度在5-6cm，按照频率100-120次/min进行连续胸外心脏按压。③通过心电监护仪监测患者血压、心率、血氧饱和度;建立静脉通路，根据情况给予药物（肾上腺素、利多卡因、胺碘酮以及阿托品等）。④依据病人情况给予除颤，单向波能量为360 J，双向波能量200 J。观察组在对照组急救的基础上结合BLS和ALS指南结合临床路径要求，制定心脏骤停临床路径，按临床路径流程进行诊疗。从第一目击者发现患者心脏骤停到开始胸外心脏按压时间（简写为CPR时间）、成功建立高级气道的时间、首次应用肾上腺素注射液的时间比较两组患者的诊疗的效果。

四、统计学方法

采用SPSS22.0统计软件对所有数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s ）表示，采用t 检验;计数资料组间采用χ2检验。采用Logistic多因素回归分析。以P <0.05 为差异有统计学意义。

结果

两组患者全部进行胸外心脏按压、及气管插管建立高级气道，立即建立静脉通道，应用肾上腺素注射液。观察组患者开始胸外心脏按压时间为（16.1±10.4）min，对照组患者从第一目击者发现患者心脏骤停到开始胸外心脏按压时间（15.1±9.3）min，两组患者开始胸外心脏按压时间不存在统计学差异（t=0.363、P>0.05）;观察组患者首次应用肾上腺素注射液的时间为（4.7±4.9）min，对照组患者首次应用肾上腺素注射液的时间为（3.2±2.3）min，两组患者首次应用肾上腺素注射液的时间不存在统计学差异（t=1.239、P>0.05）;观察组患者成功建立高级气道的时间为（7.3±3.7）min，对照组患者成功建立高级气道的时间为（12.2±7.3）min，两组患者成功建立高级气道的时间存在统计学差异（t=2.752、P<0.05）;观察组抢救成功率为45%、对照组抢救成功率为30%。复苏成功率观察组高于对照组，见表1。按临床路径实施救治能缩短成功建立高级气道时间，可提高急诊抢救室心脏骤停患者抢救成功率。

讨论

心肺复苏是抢救心脏呼吸骤停患者生命的唯一途径，抢救方式包括BLS和ALS。2015及2020年国际心肺复苏指南指出，对心脏骤停患者应尽早进行CPR、电除颤、ALS及综合的心脏骤停治疗[6]。国内已有少数地区开始实施标准化的复苏临床路径[7]。本研究表明，两组患者在胸外按压时间、首次应用肾上腺素时间的总体均数不存在统计学差异（P <0.05）;观察组应用心脏骤停临床路径，两组均在达抢救室后尽快建立高级气道并应用呼吸机辅助呼吸，两组患者成功建立高级气道的时间存在统计学差异（t=2.752、P<0.05）。研究表明，用心肺复苏机进行CPR的成功率显著高于人工标准的CPR[8-9]，其原因在于心肺复苏机能保证持续有力、快速稳定的胸外按压，避免了人工的间歇按压，急救人员能同时进行气管插管及电除颤等其他抢救措施，从而达到最佳的救治效果。国外专业急救人员在抢救心搏骤停患者使用ALS的占37%～96%，记录可除颤心律的并不高，Weisfeldt等[10]统计的心搏骤停患者资料中仅占26%。我国现场心肺复苏救治率低，很多患者得不到充分復苏。研究表明，复苏成功率院内患者是院外患者的3.1倍[13]，开始复苏时间与成功率关系密切，尽快进行BLS，有条件尽快进行ALS，建立高级生命支持。综上所述，临床路径是心呼吸骤停患者抢救有效的复苏方式，严格实施临床路径，对患者进行及时复苏，为心脏骤停患者争取宝贵时间是成功复苏的关键。因此，实施临床路径干预对心脏呼吸骤停患者进行复苏疗效较好，加强急救人员对相关知识的学习并提高公众对心跳呼吸骤停的认知，才能确保患者的复苏，增加患者生存率，提高心脏骤停复苏成功率。

参考文献：

[1] 于学忠，黄子通. 急诊医学. 北京：人民生卫生出版社，2015. 562-569.

[2] 赵水平，胡大一. 心血管病治疗指南解读[M]. 北京：人民生卫生出版社，2004. 278-292.

[3] 邹强，苗挺，王小剑，等. 心肺复苏急救效能影响因素分析[J]. 四川医学，2011，32（9） ﹕1341-1343.

[4] 田建广，陆峰，解炯，等. 心脏骤停患者现场心肺复苏成功影响因素分析[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（4） ﹕292-294.

[5] 杨杰. 心肺复苏——基本生命支持[J]. 中国临床医生，2014，42（3） ﹕74-77.

[6]Field JM， Hazinski MF， Sayre MR， et al. 2010 American HeartAssociation guidelines for cardiopulmonary resuscitation andemergency cardiovascular care[J]. Circulation，2010，12（21）： 640-656.

[7]宋维， 陈实， 刘元税， 等. 基于乌斯坦因模式的心肺复苏研究报告[J]. 中华急诊医学杂志，2012，21（9）：1003-1006.

[8]唐从耀， 黄欣， 张晓瑜， 等. 心肺复苏方式的临床效果对比分析[J]. 实用医学杂志，2013，29（12）： 2000-2001.

[9]唐蓉. 心肺复苏仪在急诊科的使用及临床疗效分析[J]. 陕西医学杂志2013，42（8）：1088.

[10]张军根， 付卫林， 钱利娜， 等. 临床路径对急救小组心肺复苏质量效能的改进[J]. 中华急诊医学杂志，2013，22（10）：1193-1197.

[11]Stiell IG， Nicho G， Brian G， et al. Early versus later rhythmanalysis in patients with out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl JMed，2011，365（9）：787-797.

[12]Weisfildt ML， Everson-Stewart S， Sitlani C， et al.Ventriculartachyarrhythmias after cardiac arrest in public versus at home[J].N Eng J Med，2011，364（4）：313-321.

[13]薛继可， 冷巧云， 高玉芝， 等. 急诊科心搏骤停患者心肺复苏预后的影响因素[J]. 中华急诊医学杂志，2013，22（1）：28-34.