镍钛器械联合应用于磨牙弯曲根管预备的临床效果

罗红霞 李萍

（四川省第四人民医院口腔科，成都 610016）

根管预备是根管治疗的重要环节，根管预备的理想结果是形成一个沿初始解剖形态的锥形根管。器械预备磨牙弯曲根管时容易形成根管偏移，特别是磨牙重度弯曲根管。以往研究中学者提出，对于磨牙这类复杂根管，选择合适的预备器械，必要时可以联合应用两种甚至多种预备器械，可以达到良好的效果[1]。镍钛根管预备器械因其良好的弹性和柔韧性，成为临床上预备弯曲根管的主要工具。S3 锉是一种新型的镍钛锉，在预备重度弯曲根管中表现出良好的成形效果。ProTaper 是临床上使用最广泛的传统镍钛锉，以往研究发现它在预备轻中度弯曲根管时成形效果好，在预备重度弯曲根管时中心定位力欠佳，为更好利用ProTaper 的优势，本实验将ProTaper与ISO 镍钛K 锉联合使用，比较它与S3 以及单独使用ProTaper 预备磨牙重度弯曲根管的临床效果。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择2017 年1 月至2018 年12 月在我科就诊的牙髓炎和根尖周炎患者600颗患牙为研究对象。根据Schneider 法[2]测量根管弯曲度，筛选出重度弯曲根管（25～ 35度）150颗，随机分为3组，分别使用ProTaper 联合ISO 镍钛K 锉（A组）、S3 锉（B组）、ProTaper 锉（C组）3 种镍钛器械预备根管。并进行统计分析。

纳入标准：（1）患牙诊断为牙髓炎和根尖周炎需要进行根管治疗的第一、二恒磨牙；（2）根尖孔已完全形成且根管通畅的恒牙；（3）无牙髓治疗史；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）患牙有牙周病或根折；（2）根管有明显钙化；（3）患者有严重全身性疾病或不能配合治疗。本研究经四川省第四人民医院伦理委员会批准进行。

1.2 主要器械和材料

机用S3镍钛锉（Sani，中国），机用ProTaper锉（Dentsplay Maillefer，Switzerland），ISO镍钛K锉（埃蒙迪，埃蒙迪中国上海材料有限公司）、马达（NSK，日本），根管长度测量仪（SybronEndo，美国），AH-plus 根管糊剂，牙胶尖，EDTA 凝胶。

1.3 治疗步骤

术前行X 线影像学检查，根据Schneider 法测量根管弯曲度。患牙按常规开髓，拔髓，清理髓腔，用10# K 锉探查根管，15# K 锉初步疏通根管，使用根管长度测量仪确定工作长度，A组：ProTaper S1 进入根管至遇到阻力时退出，SX 扩开根管中上段，然后按S1、S2 预备，最后使用ISO 镍钛K锉20#、25#预备至全长。B组：先用 SU 锉进行冠方1/3 预备，然后用 S1、S2 依次预备至工作长度。C组：S1 进入根管至遇到阻力时退出，SX 扩开根管中上段，然后按S1、S2、F1、F2 顺序预备至根管全长。每支器械使用不超过10 次，预备前后仔细检查器械，一旦发现变形则丢弃，同时记录各组器械分离数目。根管预备中均使用EDTA 凝胶进行根管润滑，使用1%次氯酸钠液和0.9%生理盐水交替冲洗，预备完成后用氢氧化钙进行根管封药。一周后复诊，使用牙胶尖和封闭剂AH-plus侧向加压充填根管。拍X 线牙片检查根管充填效果后进行冠部充填修复。所有的根管由同一位医师完成。

1.4 疗效评价

记录器械分离数目、预备效果以及术后一周内疼痛发生的例数。术后疼痛情况依照Georgopoulou 等[3]的标准进行分级。0 级：无疼痛；Ⅰ级：轻度不适，不影响咬合与进食，不需要药物治疗或局部处理；Ⅱ级：发生疼痛，口服止痛药物能缓解；Ⅲ级：疼痛严重和（或）有局部肿胀，止痛药物不能缓解，需局部处理如根管换药、开放引流等。Ⅱ～Ⅲ级归为根管治疗期间疼痛。

根管预备效果根据术后X 线片评价，评价标准[4]：（1）好：根管形态由根管口至根尖呈连续锥度，无根管偏移，锥度、流畅度好；（2）差：根管走向改变，有台阶形成，或出现圆柱状根管形态。

1.5 数据处理

使用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析，计数资料使用χ2检验，计量资料使用方差分析（P＜0.05 表示差异有统计学意义）。

2 结果

2.1 根管弯曲度分析

预备前各组根管的弯曲度分别为A组（29.8±3.5）°，B组（29.4±2.4）°，C组（30.1±3.6）°，各组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 预备重度弯曲根管后的器械分离数比较

3组器械预备重度弯曲根管后，A组有2 支器械（ProTaper锉）分离，B组没有器械分离，C组有5 支器械分离，A组与B、C组差异无统计学意义（P＞0.05），B组与C组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 预备重度弯曲根管后的成形效果比较

3组器械预备重度弯曲根管后的根管成形效果见表1。A、B组与C组差异均有统计学意义（P＜0.05），A组与B组差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B组的成形效果优于C组（图1～2）。

图1 ProTaper 联合镍钛K 锉组的术前术后X 线片

表1 3组的根管成形效果（根管数）

2.4 预备重度弯曲度根管后的术后疼痛反应比较

3组器械预备根管后疼痛发生率均低，3组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组的术后疼痛情况（颗）

3 讨论

在评价器械对根管的成形效果中，除了器械自身的材质和设计因素外，根管弯曲度是研究中常考虑的一个解剖因素，弯曲度越大对器械的要求越高，本实验选用磨牙重度弯曲根管作为实验对象，术前各组弯曲度无差异。S3 锉是一种新型的镍钛锉，以往研究在预备重度弯曲根管中有良好的成形效果[5]。ProTaper 是临床上使用最广泛的传统镍钛锉，以往研究它在预备重度弯曲根管时，成形锉（S1、S2）中心定位力好，修形锉（F1、F2）形成较大的偏移导致根尖段中心定位力差[6]。本实验将ProTaper 成形锉与ISO 镍钛K 锉联合使用预备磨牙重度弯曲根管，与单独使用ProTaper锉和S3 锉比较，结果显示，ProTaper 联合镍钛K锉和S3 锉都可以达到良好的成形效果。

图2 S3 锉组的术前术后X 线片

3组器械在预备磨牙重度弯曲根管时，S3组和ProTaper 联合ISO 镍钛锉组成形效果优于ProTaper组。S3 的合金成分中镍元素含量降低，提高了器械的柔韧性。同时它具有独特的预弯功能，可以保持很好的中心定位力[7]。本实验中，即使预备重度弯曲根管，S3 也体现出良好的成形效果。单独使用ProTaper 预备弯曲根管，成形效果明显不如S3，是因为虽然它的成形锉（S1、S2）对根管中上段预备效果好，但是修形锉（F1、F2）预备根尖段时，器械尖部锥度大，刚性增大，在根管弯曲部储存较大的趋于回复的侧向力，在重度弯曲根管中，形成较大的偏移。为了克服ProTaperProTaper 预备弯曲根管时偏移较大的缺点，联合使用ISO 镍钛锉组，利用了ProTaper 成形锉的优势，敞开根管口，减小弯曲度，完成根管中上段预备，然后改用2%锥度的镍钛K 锉预备根尖段，利用镍钛的弹性和器械小锥度的尖端，减少根尖的偏移。本实验显示ProTaper 联合镍钛K 锉达到与S3 镍钛锉同样良好的预备效果。

镍钛器械虽然具有良好的弹性。但在预备重度弯曲根管时，仍有发生器械分离的风险，而且镍钛器械发生折断之前，表面见不到明显缺陷，临床上难以预料。S3 锉经过特殊的热机械加工处理，使器械在体温环境下多处于马氏相位，柔韧性大幅度提高。弯曲的S3 锉在加热后会自动变直，减少螺纹变形的发生率，增加了器械的抗折性，本实验中S3 未出现器械分离。单独使用ProTaper组器械分离明显大于S3组，ProTaper 是传统镍钛合金，特别是修形锉大锥度的设计（F1：7%，F2：8%），刚性大，在重度弯曲根管中，发生器械分离的比例增大。ProTaper 联合ISO 镍钛锉组将镍钛K 锉代替修形锉，发生器械分离的数量减少。虽然S3 在重度弯曲根管中未发生器械分离，但是在弯曲度大的根管中，使用任何器械都要小心仔细操作，做好髓腔预备的直线通道和根管口的预敞，减小弯曲度，控制器械使用次数，对于极度弯曲的根管，建议器械使用一次后丢弃[8]。

根管预备后的诊间疼痛主要是因器械将感染物推出根尖孔引起，本文3组器械预备后疼痛发生率都比较低。是因为采用冠根向预备方法，敞开根管冠方的同时清除了大部分感染物，使冲洗回流通畅，减少将感染物推出根尖孔的概率[9，10]。

ProTaper 锉是手用器械的镍钛锉，对于基层医院无机用马达驱动系统；或者初使用者不熟悉使用机用镍钛器械的医师；以及某些特定环境下不能使用动力器械以免喷溅飞沫传播疾病时，在临床上遇到弯曲度大的根管，手用ProTaper 联合ISO 镍钛K 锉使用是一种很好的方法。

4 结论

综上所述，在预备重度弯曲根管时，单独使用ProTaper 成形效果差，将ProTaper 成形锉与ISO 镍钛K 锉联合使用可以达到和S3 同样的成形效果，而且器械分离少，术后疼痛反应少。由此提示器械的联合使用可以达到良好的成形效果。