老年患者腹膜透析相关性腹膜炎的相关危险因素及风险模型构建

张俊，陈颖，

1. 空军军医大学第二附属医院门诊部，陕西西安710038；2. 空军军医大学第二附属医院急诊科，陕西西安710038

腹膜透析具有操作简便、对工作生活影响小以及残肾功能保护作用等优点，已逐步发展为终末期肾病患者常用的肾脏替代治疗方案。腹膜透析相关性腹膜炎仍是终末期肾病患者面临的最大挑战，不仅导致患者反复住院，而且加速腹膜功能丧失和退出腹膜透析[1]。明确腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素有助于个性化针对性地干预和延长腹膜透析时间。既往研究表明[2]，腹膜透析相关性腹膜炎的发生受患者的地域、种族、年龄和受教育程度等自身因素的影响，因而建立适用于本地区的模型至关重要。本研究拟探索老年维持性腹膜透析患者并发腹膜炎的相关危险因素，并构建风险模型，以辅助临床医师进行风险评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回归性纳入2018年1月—2020年12月于空军军医大学第二附属医院规律随访的老年持续非卧床腹膜透析患者117 例。纳入标准：（1）接受规律随访，且相关随访资料完备；（2）患者年龄≥60 岁。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）患者依从性差，不规律随访或随访间隔超过3 个月；（2）患者腹膜炎后1 周内死亡；（3）患者外院置管，相关资料缺失；（4）患者一般基础状况差，存在肾脏意外其他功能严重不全，如严重的肝功能不全等；（5）患者合并其他重大疾病，如脑梗死或脑出血急性期、心肌梗死急性期或恶性肿瘤等。具有上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.2 观察指标与方法 所有患者均使用百特公司生产的1.5%或2.5%透析液进行腹膜透析。

腹膜透析相关腹膜炎诊断标准依据2016年国际腹膜透析协会的相关指南[3]，即腹膜透析相关性腹膜炎诊断需符合以下任意2 个条件：(1) 患者存在腹膜炎的症状和体征，即腹痛和透析液浑浊；(2) 腹膜透析液常规化验提示白细胞＞100/ L，中性粒细胞比例＞50%；(3) 腹膜透析流出液培养有病原微生物生长。根据患者是否发作过≥1 次腹膜炎将患者分为腹膜炎组（发作过≥1 次腹膜炎）和无腹膜炎组（从未发作过腹膜炎）。若患者发生多次腹膜炎，则仅统计和分析首次发作时的相关数据。

通过电子病历系统收集患者首次随访时的一般情况、临床特征及实验室检查结果。所纳入指标包括年龄、性别、腹透龄、体质量指数、文化水平、肾脏原发疾病、血白细胞、血红蛋白、血糖、钙磷水平、甲状旁腺激素、B 型脑钠肽、降钙素原和红细胞沉降率（ESR）等指标。

1.3 统计学分析 利用SPSS 22.0 中文版进行数据统计和分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。以患者是否发生腹膜炎为因变量，以患者的临床特征和实验室检查结果为自变量，通过输入法构建二元Logistic回归分析结果。同样以患者是否发生腹膜炎终变量，构建受试者工作特征（receiver-operating characteristic,ROC）曲线，评估所得到的二元Logistic 回归方程的鉴别效能（即ROC 曲线下面积[Area under the curve,AUC]）及敏感性和特异性。0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 本研究共纳入61 例无腹膜炎患者和56 例腹膜炎患者。同无腹膜炎组患者相比，腹膜炎组患者腹膜透析龄较长且文化程度较低（均0.05）。2 组患者年龄、性别构成、体质量指数以及肾脏原发病差异无统计学意义（.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较

2.2 2 组患者实验室检查指标值比较 与无腹膜炎组比较，腹膜炎组患者血白细胞计数、C 反应蛋白水平、血糖水平、降钙素原水平和红细胞沉降率均显著升高（0.05）；2 组患者血钙、甲状旁腺激素、B 型脑钠肽、甘油三酯和胆固醇水平差异均无统计学意义（0.05）。

表2 2 组患者实验室检查指标值比较

2.3 二元Logistic 回归分析 对单因素分析中有统计学意义的变量进行二元Logistic 回归分析。如表3 所示，患者文化程度、C 反应蛋白水平、血糖水平以及红细胞沉降率是影响患者腹膜透析相关性腹膜炎风险的因素。构建的回归方程为4.87-2.28×文化程度（小学及以下=1；初中和高中=2；大学或以上=3）+ C 反应蛋白×2.07+血糖×2.15+ESR×2.43。进一步得出腹膜炎的风险预测模型ExP (F) / [1+ExP (F)]，其中为腹膜透析相关腹膜炎的概率。

表3 影响患者腹膜炎的二元Logistic 回归分析结果

2.4 ROC曲线根据上述腹膜炎风险诊断模型构建ROC曲线。如图1 所示，该模型的曲线下面积为0.84（95%0.76～0.90），敏感性为 75.0%（95%61.6%～85.6%），特异性为83.6%（95%71.9%～91.8%）。

图1 腹膜炎诊断模型的ROC 曲线

3 讨论

与血液透析相比，腹膜透析具有操作简便、方便出行、对血流动力学影响较小、保护残存肾功能以及生活质量高等优点。虽然患者和/或家属经专业培训后多可胜任，但由于未遵循严格无菌操作或消化道感染等原因，腹膜透析相关性腹膜炎较为常见。目前已明确，腹膜炎能够导致腹膜功能减退并最终退出腹膜透析。据此，国际腹膜透析协会强调采取积极的措施降低腹膜透析相关性腹膜炎的发生至18 个月内不超过1 次[4]。故而，明确腹膜透析相关性腹膜炎的危险因素有助于个性化干预和提高预后。

在本研究中，首先探索了患者自身因素对腹膜炎的发生是否具有影响。结果表明，腹膜炎组患者透析龄偏长和文化程度偏低，这与既往文献报道[5-6]相一致。例如，马东红等[5]研究发现，透析龄越长的患者腹膜炎的发生率越高，这可能与随着腹膜透析时间的延长，患者或其家属无菌意识逐渐淡化有关。Chow等[6]报道患者文化水平与腹膜炎风险强烈相关。Martin等[7]开展的多中心和2 032 例腹膜透析患者的研究结果表明，在控制其他社会经济因素后患者的教育背景仍显著影响首次腹膜透析相关性腹膜炎的风险。Bonnal等[8]研究表明，针对性的开展腹膜炎相关宣教有助于降低腹膜炎风险。既往有研究[9]发现，患者年龄偏大也是腹膜炎的危险因素。然而，本研究聚焦老年人群，未发现患者年龄本身对腹膜炎的风险有影响，可能提示在老年人群中具体年龄对患者腹膜炎风险影响有限。

实验室检查结果比较发现，腹膜炎组患者白细胞计数、C 反应蛋白水平、血糖水平、降钙素原水平和红细胞沉降率均显著升高，后续Logistic 回归分析证实C 反应蛋白水平、血糖水平以及红细胞沉降率是影响患者腹膜炎风险的因素。C 反应蛋白是临床常用的非特异性炎症指标，刘聪慧等[10]研究证实C 反应蛋白是腹膜透析患者难治性腹膜炎的危险因素。实际上C 反应蛋白所代表的体内高炎症状态还与腹膜透析患者的预后有关[11]。诸多研究[12]发现，糖尿病患者发生腹膜透析相关性腹膜炎的风险显著增加。夏琼等[13]发现，患者高血糖状态是腹膜炎反复多次发作的独立危险因素。这可能与高血糖刺激能够抑制巨噬细胞的功能，从而影响患者腹腔的防御功能[14]。同C 反应蛋白类似，红细胞沉降率也是1 种反应炎症的指标。马东红等[15]报道，红细胞沉降率升高与腹膜透析相关性腹膜炎风险显著相关。该团队同样发现血C 反应蛋白和红细胞沉降率联合应用辅助诊断腹膜炎的曲线下面积高达0.935[16]。

本研究最后通过患者文化程度、C 反应蛋白水平、血糖水平以及红细胞沉降率这4 个指标构建了评估腹膜透析相关性腹膜炎的风险。ROC 分析提示，该模型效能和特异性较高，提示该模型对日常患者的管理和高危患者的识别具有一定的意义。

本研究尚存在一些不足和缺陷。首先，本研究为回顾性研究，可能存在一定的偏移；其次，腹膜透析相关性腹膜炎的发病原因和危险因素较多，本研究尚未涵盖所有的危险因素；最后，本研究为单中心结果，尚需前瞻性、多中心结果对本研究结论进行证实和推广。今后将制定更加完善的研究方案，以验证本研究的结果。