柴平汤联合中药穴位贴敷治疗老年肝胃不和型消化性溃疡的临床观察

文琪，何毅，王明选

遂宁市中心医院中西医结合科，四川遂宁629000

消化性溃疡（peptic ulcer, PU）为胃酸与胃蛋白酶的消化作用而导致的溃疡，表现为周期性、节律性、慢性上腹部疼痛、食欲降低和嗳气等症状，若反复迁延可并发穿孔、出血和幽门梗阻，甚至癌变，严重影响患者的身心健康[1-2]。现代生活节奏快，人们普遍承受较大的工作和生活压力，存在焦虑和抑郁等负面情绪。郁怒伤肝，木逆伐土，在溃疡早期和急性期呈现“吞酸”“嘈杂”和“胃脘痛”等肝胃不和证候[3]。目前尚无统一治疗方案，西医以根除幽门螺杆菌(Hp)感染、保护消化道黏膜和抑制胃酸分泌为主，虽取得一定的疗效，但药物不良反应和复发率仍为临床亟需解决的问题。中医依据辨证施治和整体观念，遵循穴位补泻和经络流注等理论，治疗消化性溃疡具有多靶点、多层次与不良反应少的优势。本研究采用柴平汤联合中药穴位贴敷对本院收治的91 例肝胃不和型PU患者进行治疗，取得较好的疗效，可为老年肝胃不和型消化性溃疡提供治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月—2020年5月于四川省遂宁市中心医院中西医结合科就诊的消化性溃疡（肝胃不和型）患者91 例，依据数字表法随机分为观察组（ =46）和对照组（ =45）。观察组中男性31 例，女性15 例；年龄60～79 岁，平均年龄（65.7±5.4）岁；病程0.7～12.1年，平均病程（2.6±0.6）年；溃疡面积4.7～18.3 cm2，平均溃疡面积（9.6±1.8）cm2；Hp 感染36例；溃疡分布胃15 例、十二指肠24 例和混合型7 例。对照组中男性30 例，女性15 例；年龄61～79 岁，平均年龄（64.6±5.8）岁；病程0.8～12.7年，平均病程（2.7±0.5）年；溃疡面积5.1～18.5 cm2，平均溃疡面积（9.4±1.3）cm2；Hp 感染34 例；溃疡分布胃14 例、十二指肠26 例和混合型5 例。经比较，2 组患者的一般资料差异无统计学意义（0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准（ZUY-2018112）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）西医诊断：表现为上腹节律性、慢性灼痛，可被碱性药物缓解，或发作时局限性压痛；取组织黏膜检测是否存在幽门螺旋杆菌感染；经X 线钡餐造影见溃疡龛影，内窥镜显示十二指肠或胃溃疡；（2）中医辨证分型为肝胃不和型：主证可见胃脘灼痛、隐痛，吞酸、呃逆、嗳气和脉弦；次证可见善太息、胃脘嘈杂、不欲食或情志抑郁；（3）年龄≥60 岁；（4）知晓本研究，签订知情同意书。符合上述所有选项的病例纳入研究。排除标准：（1）近4 周接受药物治疗，对多种药物易过敏者；（2）内镜显示幽门梗阻、胃泌素瘤、胃穿孔、胃出血或肝硬化引起的溃疡；（3）经X 线、B 超和实验室指标检查显示为肝、胆和胰腺疾病引发的上腹痛者；（4）合并肾脏、结缔组织疾病恶性肿瘤以及严重肝肾功能障碍；（5）近30 d 行腹部手术者或胃黏膜重度异型增生、皮肤疾病不适合穴位贴敷者。符合上述任意1 选项的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者均予以日常健康宣教消化性溃疡相关知识；充分解答患者及家属疑问，嘱其忌忧郁和愤怒，保持心情舒畅，消除负面情绪；指导避免食用辛辣油腻等刺激性食物并戒烟戒酒。对照组患者予中药穴位贴敷：取半夏、木香、党参、白芍、黄连，以4: 2: 2: 2: 1 比例，用蜂蜜调成膏状；取1 cm×1 cm 药膏置于3 cm×5 cm 医用敷贴中备用，将敷贴贴于神阙、中脘以及双侧胃俞和足三里穴位。4～6 h/次，1次/d，持续贴敷10 d。观察组患者在采取与对照组相同的中药穴位贴敷基础上再予以柴平汤治疗。柴平汤方剂组成：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，赤苓10 g，厚朴10 g，广橘皮10 g，苍术、生姜、川清炙草各8g。水煎成药300mL，150mL/次，2 次/d，于早晚饭后服用，持续治疗2 周。

1.4 观察指标与方法（1）疗效评估：显效，胃镜下观察溃疡面完全愈合，炎症症状、体征消失持续3 个月以上，Hp 转为阴性，中医证候积分下降70%～95%；有效，观察溃疡创面处于瘢痕期和愈合期，面积减小50%以上，仍有炎症表现，但症状体征明显好转，中医证候积分下降30%～70%；无效，镜检溃疡仍处于活动期，面积缩小不足50%或无变化，症状体征未见缓解。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）中医证候积分评估[4]：将肝胃不和证候分为胃脘灼痛、呃逆、嗳气、吞酸、情志抑郁、善太息、不欲食和胃脘嘈杂8 项，根据严重程度，次证分别记0、1、2、3 分；主证记为0、2、4、6 分。分数越高，表示症状越严重。（3）血清因子水平检测：指标包括5-羟色胺（5-HT）、超氧化物歧化酶（SOD）、血清表皮生长因子（EGF）、胃泌素（GAS）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）。抽取6 mL 空腹静脉血，以3 000 r/min 离心处理5 min后，取上层清液，采用放射免疫法[5]检测5-HT 水平；黄嘌呤氧化酶法[6]检测SOD 水平；酶联免疫法[7]检测IL-6、IL-8、GAS、PGⅠ和EGF 指标值。（4）胃动素(MOT) 和胆囊收缩素(CCK) 水平检测：于治疗前、治疗后1 个月、治疗3 个月测定空腹血浆MOT和CCK 水平，受试者测前3 d 停服一切影响胃肠运动的药物，禁食12 h 后，晨起空腹肘静脉采血4 mL，按CCK 和MOT 使用说明书提供的方法检测。CCK试剂盒由北京华英研究所提供，MOT 试剂盒由解放军总医院科技开发中心提供，仪器采用FJ-2008P 型1放射免疫计数器。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计学软件对所获得的临床数据进行统计分析。正态分布且方差齐性的计量资料采用均数±标准差s）表示，比较行 检验。计数数据采用例数和百分率表示，用检验。0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效比较 治疗后，观察组患者中显效29 例（63.04%）、有效15 例（32.61%）、无效2 例（4.35%），总有效率95.65%；对照组患者中显效16 例（35.56%）、有效20 例（44.44%）、无效9 例（20.00%），总有效率80.00%。观察组治疗总有效率高于对照组（＜0.05）。

2.2 2 组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，2 组患者胃脘灼痛、呃逆、嗳气、吞酸、情志抑郁、善太息、不欲食和胃脘嘈杂评分差异均无统计学意义（＞0.05）。治疗后，观察组患者胃脘灼痛、嗳气、吞酸、善太息、不欲食和胃脘嘈杂评分明显低于对照组（＜0.05）；呃逆和情志抑郁评分差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表1 2 组患者治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：与对照组治疗后比较，△0.05

组别 胃脘灼痛治疗前 治疗后呃逆治疗前 治疗后嗳气治疗前 治疗后吞酸治疗前 治疗后情志抑郁治疗前 治疗后善太息治疗前 治疗后不欲食治疗前 治疗后胃脘嘈杂治疗前 治疗后对照组( =45)观察组( =46)4.78±0.71 4.91±0.85 1.67±'0.33 0.83±0.21△3.58±0.43 3.62±0.52 0.81±0.15 0.76±0.13 2.62±0.34 2.71±0.36 1.15±0.26 0.83±0.12△4.08±0.42 4.12±0.54 1.06±0.23 0.47±0.09△1.74±0.23 1.81±0.32 0.62±0.14 0.57±0.11 0.82±0.14 0.78±0.13 0.16±0.04 0.08±0.02△1.84±0.23 1.93±0.27 0.86±0.14 0.45±0.08△1.16±0.18 1.19±0.14 0.56±0.08 0.34±0.04△

2.3 2 组患者治疗前后血清因子水平比较 治疗前，2组患者血清5-HT、SOD、EGF、IL-6、IL-8、GAS 和PGⅠ水平差异均无统计学意义（＞0.05）。治疗后，2组患者血清5-HT、SOD、EGF 水平均明显高于同组治疗前（＜0.05），IL-6、IL-8、GAS 和PGⅠ水平均明显低于同组治疗前（＜0.05）；观察组患者血清5-HT、SOD 和EGF 水平均明显高于对照组（0.05），IL-6、IL-8、GAS 和PGⅠ水平均明显低于对照组（0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗前后血清因子水平比较（（ ±）

2.4 2 组患者治疗前后血浆MOT 和CCK 水平比较治疗前，2 组患者血浆MOT 和CCK 水平差异均无统计学意义（.05）。治疗后1 个月和3 个月，2 组患者血浆MOT 均明显高于同组治疗前（0.05），CCK 水平明显低于同组治疗前（0.05）；观察组患者的MOT水平均明显高于对照组（0.05），且治疗后3 个月MOT 水平明显高于治疗后1 个月（＜0.05）；观察组患者的CCK 水平均明显低于对照组（＜0.05），且治疗后3个月CCK水平明显低于治疗后1个月（＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者血浆MOT、CCK 水平变化（±s，pg/mL）

表3 2 组患者血浆MOT、CCK 水平变化（±s，pg/mL）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与同组治疗后1 个月比较，▲＜0.05；与对照组治疗后比较，#＜0.05

组别 MOT治疗前 治疗后1 个月 治疗后3 个月CCK治疗前 治疗后1 个月 治疗后3 个月对照组( =45)观察组( =46)490.56±50.18 490.33±50.27 513.47±55.68△▲544.61±56.81△▲#574.49±60.71△▲608.64±62.38△▲#4.53±0.51 4.59±0.49 3.56±0.38△▲3.01±0.29△▲#2.66±0.21△▲2.03±0.11△▲#

3 讨论

PU 为临床常见病和多发病，好发于老年人群，是多种病因导致的异质性疾病群，与患者长期使用非甾体抗炎药物、胃蛋白酶和胃酸的异常分泌、胃黏膜保护水平下降、精神心理因素以及幽门螺杆菌引起的炎症反应加剧密切相关[11]。西医治疗效果不一，部分患者在治愈后仍呈现顽固性和易复发特点。中医药可以从机体内部调节气血和阴阳平衡，在防治疾病方面具有悠久的历史，且不良反应小。深入探索有效的中医方剂，并结合中医特色疗法对提高PU 治疗效果具有重要的临床意义。

中医学角度，PU 属“胃脘痛”范畴，病位在胃，累及脾、肝。胃主纳、肝主疏泄、脾主运化升清，三者相互为用[12]。胃主腐熟水谷，为后天之本，胃气弱则五脏衰，胃气强则五脏盛；主通降，乃气机升降枢纽；属阳土，喜润恶燥。患者或因思虑劳倦和饮食不节，或脾胃素虚、外邪侵及情志异常而致脾失运化、胃失司纳和肝失疏泄，三者功能失调，相互影响引发胃脘气血运行不畅、瘀阻胃络，肝气犯胃、脾虚气滞和饮食停滞，不通则痛[13]。辨证论治予以散寒温胃、疏肝和胃、消食泻胃、清化活胃、芳化胃浊、化瘀通胃和健脾补胃等方法，均可获得良好的临床疗效。肝之疏泄与机体情志活动密切相关，可协助脾胃运化；当代社会，生活工作压力大，易引起肝郁，加之饮食不规律，可乘脾犯胃，肝胃不和而致胃脘疼痛。本病病理为本虚标实，病机为胃失和降、肝郁气滞。本研究结果显示，观察组患者在接受治疗后，胃脘灼痛、嗳气、吞酸、善太息、不欲食和胃脘嘈杂评分明显低于对照组。中药穴位贴敷融穴位、药物和经络为一体，具有廉、便、简、验以及无肠胃刺激等特点，可发挥穴位刺激和药物透皮吸收双重作用，起到激发整体治疗效应[15]。敷贴方剂中，党参可“阵中气而无刚燥、养血络而不偏滋，滋胃阴而不湿、健脾土而不燥”，长于补血和生津，益补脾胃气血，改善脾胃虚弱；黄连泻火解毒和清热燥湿；木香健脾消食和行气止痛；白芍柔肝止痛和养血敛阴[16]。神阙和胃理肠和培元固本，中脘和胃俞可缓解胃脘痛、吞酸和呃逆等证候。经穴对药物起到增强敏感和放大效应的作用，发挥内病外治的优势。柴平汤源于《内经拾遗方论》，主治疏泄失常、肝郁气滞、少阳失和和情志不遂，为治疗脾胃病的常用方剂[17]。方中，柴胡辛行苦泄，性微寒，善和解退热和条达肝气，缓解胸胁和少腹疼痛；半夏味辛，善燥湿健脾和胃、消痞散结和降逆止呕；生姜回阳通脉和温中散寒；黄岑解毒凉血和清热燥湿；广橘皮健脾和中和行气止痛；赤苓行水利湿；厚朴益气镇痛；甘草味甘性平，可缓急止痛、清热解毒、调和药性和补脾益气。诸药联合，有效改善胃脘灼痛、情志抑郁、不欲食和胃脘嘈杂等症状[18]。联合中药贴剂，从不同途径改善肝胃不和型PU 症状。

本研究中，观察组患者在接受治疗后，治疗总有效率高于对照组，且血清5-HT、SOD、EGF、MOT水平明显高于对照组；血清CCK、IL-6、IL-8、GAS和PGⅠ水平明显低于对照组（0.05）。大脑突触间隙神经递质5-HT 与抑郁症、内脏敏感性、胃肠运动及分泌功能密切相关；SOD 可防御和抑制多种自由基损伤；EGF 可修复受损表皮和促进细胞分化；IL-8 可刺激中性粒子向患者的炎性部位趋化，在胃黏膜诱发大量活性氧产生，对胃黏膜造成持续损伤；IL-6 能够刺激细胞毒性反应，诱导溃疡的发生[19]；胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）是反映胃泌酸细胞分泌胃酸功能的指标；GAS 通过刺激胃食管括约肌和消化道平滑肌的收缩而增加机体对胃酸、胆汁和胰酶的分泌[20]。CCK被公认为是控制十二指肠抑制机制的主要物质，MOT被认为是激发MMC(消化间期移行性运动复合波)的主要因素，对消化道运动主要起促进作用。能消除患者的症状，使血浆MOT 水平升高，从而促进胃肠蠕动，但对亢进的大肠运动具有抑制作用。现代药理研究[21]表明，柴胡含有的甾醇和黄酮等成分，可促进肠胃蠕动，扩张肠胃血管，改善微循环；调节植物神经传导，提高疼痛阀；半夏中的大黄酚和羟甲基糠醛等成分可抑制胃蛋白酶活性和胃液分泌，降低胃液酸度；生姜的乙醇提取液可兴奋血管运动中枢，缓解平滑肌紧张；黄岑素和黄岑绀等成分对诸多细菌和真菌具有抑制作用；甘草总苷可增加血清SOD 活性。贴敷方剂中的木香内酯可加快胃排空，促进肠胃蠕动，拮抗胃黏膜损伤，其含有的甲基黄连碱和黄连素具有广谱抗菌作用，对幽门螺杆菌具有较强的抑制作用，并松弛血管平滑肌，兴奋胃肠道平滑肌；党参皂苷具有抗胆碱，调节肠道蠕动，降低胃酸含量，抗溃疡的效果；芍药总苷通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，联合其他药物有效成分可抑制氧自由基活性和机体分泌IL-6、IL-8 和前列腺素，发挥抗炎、抗氧化应激和调节机体免疫的作用[22]。同时，经络是低电阻基质的运行通道，脐部表皮角质层薄弱，神阙穴外达皮肉筋膜和内连五脏六腑，敷贴刺激经络穴位能够提高药物的透皮速率，增强药物作用效果[23]。此外，本研究结果发现，观察组治疗后，胃肠功能障碍评分、GIS 和GSRS 评分明显低于对照组。表明柴平汤联合中药穴位贴敷体现辨证论治、内病外治理念，结合经络穴位和药物调理气血的优势，有效调节各项细胞因子水平，抵抗幽门螺杆菌的侵袭，降低胃蛋白酶活性，保护胃黏膜，改善胃肠功能。

综上所述，柴平汤联合中药穴位敷贴可显著缓解肝胃不和型消化性溃疡患者胃脘灼痛、吞酸等临床症状，改善炎性、氧化应激、胃肠激素等细胞因子水平，调节肠胃功能，具有一定的临床应用价值。然后，本研究限于样本量较小，今后要增加观察对象的样本量，延长观察时间，以验证本研究的结果，为临床上推广应用柴平汤联合中药穴位敷贴治疗老年消化性溃疡提供依据。