高龄急性心肌梗死患者冠状动脉造影特点及其预后危险因素分析

徐英，朱静，侯霁芯，许苹，王沛坚

1. 成都医学院第一附属医院心血管内科，四川成都610500；2. 济南市中西医结合医院内科，山东济南271100

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是冠状动脉缺血/缺氧所致的心肌坏死，以胸骨后疼痛为常见症状，可并发心律失常和心力衰竭。近年来，随着生活水平的提高，AMI 发病率逐渐升高。老年人多合并基础疾病，且脏器呈不同程度的衰减，致残率和病死率较高[1]。随着医学技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）逐渐应用于AMI，可改善心肌灌注，减少心肌细胞坏死，降低AMI 病死率。据报道，AMI 死亡率已由20世纪60年代前的30%～35%降至现在的10%～20%[2]。陈亚静等[3]研究发现，PCI 术后患者可能发生心血管不良事件，从而影响其预后。此外，李晓卫等[4]研究表明，AMI 患者治疗的预后与年龄、合并症等多因素有关。但目前AMI 治疗的预后与影响因素间的关系尚不明确，因此，本研究回顾性分析高龄AMI 冠状动脉造影（coronary angiography, CAG）特点及预后危险因素，以期为预防和治疗AMI 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月—2020年1月成都医学院第一附属医院收治的329 例高龄AMI 患者的临床资料；均经PCI 术治疗，且术后即刻成功率为100%。纳入标准：（1）年龄80～90 岁；（2）符合急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）中相关诊断标准[5]；（3）临床资料完整。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并严重肝功能损害；（3）既往溶栓治疗史；（4）有凝血或纤溶障碍；（5）合并全身免疫系统疾病。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。术后1年采用门诊和电话等方式随访患者的生命状态，死亡的患者向其家属了解死亡原因及死亡过程，其中心律失常19 例，心源性休克15 例，心力衰竭11 例。根据不同预后分为存活组和死亡组。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料采集 收集患者的一般资料，年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死、脑血管疾病、肾功能不全、Killips 分级和梗死面积 [根据美国超声心动图学会（ASE）推荐的16 节段法，室壁运动异常阶段数≥4 为大面积梗死，＜4 为小面积梗死]、室颤、心绞痛复发、再次心肌梗死、血肌酐（serum creatinine，Scr）、肾小球滤过率估值（epidermal growth factor receptor，eGFR）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（highdensity lipoprotein cholesterol，HDL-C）、清蛋白、血红蛋白（hemoglobin，Hb）及C 反应蛋白（Creactive protein，CRP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-myocardial band，CK-MB）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin Ⅰ, cTnⅠ）、脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平；左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.2 CAG 检查 采用Judkins 法[6]行CAG，经股或桡动脉穿刺，明确梗死血管及狭窄程度；由经验丰富的医师来判定。病变累及左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（leftcircumflex branch，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA）及近段病变中1 支狭窄者归为单支病变；2、3 支狭窄者归为2、3 支病变。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0 进行数据分析。经正态性与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行独立样本 检验；以例数和百分率表示计数资料，采用检验；多因素采用Logistic 回归分析。0.05 表示数异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 329 例高龄AMI 患者中男性187 例、女性142 例；年龄80～90 岁，平均年龄（85.1±6.5）岁。其中，单支病变占比为23.71%（78/329），2 支病变占比为27.66%（91/329），3 支病变占比为48.63%（160/329）。其中，172 例病变位于LAD，32例病变位于LCX，98 例病变位于RCA，27 例病变位于近段病变。单因素分析显示，糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死病史、Killips 分级、梗死面积、病变部位、罪犯血管、病变支数、冠脉血流、ST 段回落情况、室颤及SCr、cTnⅠ、CRP、eGFR、Hb、LVEF水平与高龄AMI 患者的死亡相关（0.001）。年龄、性别、吸烟史、脑血管疾病、肾功能不全、TC、LDLC、HDL-C、清蛋白、CK-MB、BNP 及术后心绞痛复发和再次心肌梗死与高龄AMI 患者的死亡无关（0.05）。见表1。

2.2 高龄AMI 预后的危险因素 以高龄AMI 是否存活为因变量，以表1 比较有差异的因子为自变量分别赋值。见表2。

表1 2 组一般资料比较

表2 变量及变量赋值

Logistic 回归分析显示，糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死病史、Killips 分级高、梗死面积大、病变位于前壁、罪犯血管位于梗死近段、病变支数为3 支、冠脉无血流和慢血流、ST 段回落不良、室颤、SCr、cTnI 及CRP 升高和eGFR、Hb、LVEF 降低可增加高龄AMI 患者的死亡风险（0.05）。见表3。

表3 高龄AMI 患者预后的危险因素

3 讨论

AMI 具有病情不稳定、进展快及死亡率高等特点，严重危及患者生命安全。有学者认为老年AMI患者以多支病变为主，而非老年AMI 患者以单支病变为主[7]。本组高龄AMI 患者中单支、2 支及3 支病变分别占23.71%、27.66%和48.63%；且172 例位于LAD，32 例位于LCX，98 例位于RCA，27 例位于近段病变。提示高龄AMI 以3 支病变为主，且病变部位多为LAD，考虑高龄AMI 心功能分级较差，ST段抬高型心肌梗死较多。

近年来，随着PCI 推广及治疗规范化，AMI 病死率较既往下降，但仍较高。本研究单因素分析显示，糖尿病、高血压与高龄AMI 患者死亡有关，且Logistic多因素回归分析显示，糖尿病和高血压是AMI 预后的危险因素，与金杰等[8]研究一致。分析其原因可能为较高血糖水平会增多游离脂肪酸，损伤心肌细胞膜，引起收缩异常，增加心律失常，导致心功能下降，进而增加病死率。而高血压患者血管弹性较差，可致左心室肥厚，心肌灌注功能下降，发生AMI 时顺应性降低。因此应重视AMI 血压和血糖控制[9]。同时Logistic 多因素回归分析显示，陈旧性心肌梗死病史、Killips 分级高、梗死面积大、病变位于前壁、罪犯血管位于梗死近段、病变支数为3 支、冠脉无血流和慢血流、ST 段回落不良是影响高龄AMI 预后的独立危险因素。进一步分析其原因可能为陈旧性心肌梗死心脏代偿受损，易引发心力衰竭，增加病死率；Killips分级差则提示应激耐受力弱，加之患者身体机能下降，预后较差；梗死面积较大者病情越严重，因此预后较差；而病变部位位于前壁的梗死面积较大，因此预后不良；近段病变闭塞易出现低血钾和心率失常，因此预后较差；而多支血管病变心脏收缩能力减弱，术前心功能较差，从而影响预后；冠脉无血流或慢血流可扩大左室并降低心功能，增加心律失常，易导致预后不良；ST 段回落不良其心室射血分数较低，易导致预后不良[10]。

朱文生[11]报道，肾功能不全是AMI 死亡的危险因素。本研究单因素分析显示，SCr 水平与高龄AMI患者死亡有关，且Logistic 多因素回归分析显示，SCr升高可增加高龄AMI 患者死亡风险，考虑合并肾功能不全的患者体内氧负荷和冠脉血管病变加重，加速了心肌梗死，因此预后较差。值得注意的是，本次研究还发现室颤、cTnⅠ、CRP 升高和eGFR、Hb、LVEF降低可增加高龄AMⅠ患者的死亡风险。分析其原因可能有：（1）室颤可导致心功能障碍，致使缺血缺氧，不利于预后[12]；（2）较高的cTnⅠ患者心功能较常差，从而影响预后；（3）CRP 升高可引起心肌细胞紊乱，导致心力衰竭；（4）eGFR 下降会加重心、肾功能不全，形成恶性循环；（5）低Hb 能加重心肌耗氧量，导致心肌缺血，增加病死率；（6）心肌收缩力下降时可引起LVEF 降低，减少心肌耗氧量，影响预后。

总之，高龄AMI 患者以3 支病变多见，且糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死病史、Killips 分级高、梗死面积大、病变位于前壁、罪犯血管位于梗死近段、病变支数为3 支、冠脉无血流和慢血流、ST 段回落不良、室颤、SCr、cTnⅠ及CRP 升高和eGFR、Hb、LVEF 降低可增加高龄AMI 患者死亡风险，可作为AMI 预后的预测因子，临床应对上述因素进行监测，并进行针对性干预，以改善患者预后。但本研究存在一定不足，只进行了回顾性分析，且纳入的样本量较少，后续将扩大样本量并进行前瞻性研究，弥补本研究的不足之处，验证本研究的结果，以期为确立AMI的预防和治疗方法提供依据。