高级别脑胶质瘤患者复发因素及相关参数研究

万俊呈，陈洁

1.徐州医科大学医学影像学院，江苏徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院放疗科，江苏徐州 221004

脑胶质瘤是由于大脑和脊髓胶质细胞癌变所产生的、最常见的中枢神经系统肿瘤, 发病率约占所有原发性脑恶性肿瘤的70%[1]。 据脑胶质瘤诊疗规范（2018 年版），我国脑胶质瘤年发病率为5～8/10 万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌，且具有较高的复发率，较低的治愈率，严重威胁人们的生命安全。 此疾病患者临床主要表现为呕吐、复视、头痛、局限性癫痫等，严重者甚至出现神经功能缺失症状，如瘫痪等，对其生活质量造成消极影响，目前，病因尚不明确，临床医学家研究分析，或许与肿瘤本身有着直接相关的联系。 对于此疾病患者，为了缓解临床症状，减轻其痛苦，延长生存时间，临床主要运用放射、手术、化学治疗等。现回顾性分析2013 年1 月—2019年5 月徐州医科大学附属医院就诊的77例患者，探讨肿瘤分区、肿瘤最大径与患者各项指标间的联系,以及免疫组化的内在联系，同时观察患者肿瘤的复发时间影响因素。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在徐州医科大学附属医院就诊的77例脑胶质瘤术后复发患者为研究对象，其中男38例，女39例；年龄24～76 岁，平均（48.67±3.01）岁。 所有患者均进行了肿瘤切除或全近切除手术治疗，肿瘤复发时间1～16 个月，平均（8.24±2.03）个月；肿瘤复发时间≤12个月51例，＞12 个月26例。 同时77例患者均经病理组织学确诊，WHOⅢ级37例，Ⅳ级40例；位于额顶叶37例，颞枕叶26例,基底节丘脑区6例,岛叶3例,幕下小脑脑干区5例。 同时，其中有Ki-67 详尽数据的有44例，有MGMT 详尽数据的有36例，有IDH-1详尽数据的有33例，有P53 详尽数据的有35例。 该文参与研究的所有对象均属于自愿参与，具有知情权，并签署知情同意书；该研究经该院伦理委员会审批批准。

1.2 方法

所有患者均进行了肿瘤切除或全近切除手术治疗，部分患者随后进行了放化疗或者γ 刀治疗。 其中手术38例，手术+放疗/手术+伽马刀/手术+放化疗39例。手术+放疗的方式为术后2～4 周同步放疗，1～42 d同步放疗54～60 Gy/30 F。 手术+放化疗的方式为术后2～4 周开始同步放化疗，1～42 d 同步放疗54～60 Gy/30 F，同步使用替莫唑胺（国药准字H20060880）治疗，用药剂量每次为150 mg/m2，口服使用，1 次/d。 然后巩固替莫唑胺6 周期，第1 周期150 mg/m2，1～5 d，第2～6 周期200 mg/m2，1～5 d，28 d 为1 个周期。 手术+γ 刀治疗的方式为： 术后瘤床区7～9 Gy/f×2 f，口服替莫唑胺剂量与放疗期间相同。

1.3 观察指标

性别、年龄、肿瘤分区、手术入路、肿瘤直径、病理级别、Ki-67、MGMT、IDH-1、P53。

免疫组化结果分级：MGMT -、+（＜10%）、++（10%～30%）、++（＞30%）；Ki-67 -（＜5%）、+（5%～25%）、++（25%～50%）、++（≥50%）；P53-（＜5%）、+（5%～10%）、++（11%～50%）、++（≥5～50%）；EFGR -、+；IDH-1 -、+。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2和Fisher 检验，组间相关性采用Sperman 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤最大径（＜3 cm，3～6 cm，＞6 cm）

肿瘤最大径与患者的性别，年龄，肿瘤分区，病理级别及各项免疫组化参数均无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。 肿瘤最大径不被其他因素所影响。 肿瘤最大径＜3 cm 有9例，占比11.7%，肿瘤最大径3～6 cm有60例，占比77.9%，肿瘤最大径＞6 cm 有8例，占比10.4%。

2.2 肿瘤分区（额顶叶，颞枕叶，基底节丘脑区，岛叶，幕下小脑脑干区）

肿瘤分区与患者的性别，年龄，病理级别及各项免疫组化参数均无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。肿瘤最大径是独立的因子，不受患者的各项指标影响。 额顶叶有37例，占比48.1%，颞枕叶有26例，占比33.8%，基底节丘脑区有6例，占比7.8%，岛叶有3例，占比3.9%，幕下小脑脑干区有5例，占比6.5%。

2.3 免疫组化

IDH-1 与年龄、病理级别方面，差异有统计学意义（P＜0.05）；MGMT、Ki-67、P53 与性别、年龄、病理级别无关，差异无统计学意义（P＞0.05）。 同时免疫组化参数之间，Ki-67 与P53 组别比较，差异有统计学意义(P=0.008)。

2.4 复发时间的相关影响因素

复发时间与年龄是否＞65 岁、手术方式、病理级别、IDH-1 方面，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 复发时间的相关影响因素

2.5 免疫组化、复发时间的Sperman 分析

IDH-1 与年龄无关（P＞0.05），与病理级别有关（P＜0.05），Ki-67 与P53 有关（P＜0.05）；复发时间与年龄、病理级别、IDH-1 具有相关性（P＜0.05），与手术方式无关（P＞0.05）。 见表2。

表2 免疫组化、复发时间的Sperman 分析

3 讨论

Ki-67 免疫组化检查在脑胶质瘤检查中主要用于标记肿瘤细胞中处于增殖周期的细胞，随着肿瘤恶性程度即脑胶质瘤级别升高，其在Ⅲ、Ⅳ级脑胶质瘤的阳性表达率上升，在Aboushousha T 等[2]的研究中，因为Ki-67 在活动期表达，在休眠期不表达，被看做评价肿瘤增殖水平的指标；P53 主要调节细胞周期，调节肿瘤的分化。MGMT 分子甲基化是主要的分子水平预后因素，影响高级别脑胶质瘤患者化疗敏感性，甲基化发生率越高，MGMT 含量越低，预后越差。异柠檬酸脱氢酶（IDH）是三羧酸（TCA）循环中细胞呼吸的必需酶，IDH 突变影响着患者的肿瘤复发时间和预后情况。 经Sperman 分析，IDH-1 相对其他免疫组化条件，能更好地反映脑胶质瘤病理级别的变化,与肿瘤级别呈负相关。 在肿瘤细胞的三羧酸循坏的当中，突变型的IDH 可能有着相对更低的酶活性，因此不利于肿瘤细胞的发展，有利于肿瘤分级的降低。 同时Ki-67与P53 也呈一定的相关性。 在乳腺癌病例中，周兴等[3]也曾报道过Ki-67 与P53 呈正相关的关系。在Nuran Süngü 等[4]的研究中Ki-67 和P53 在基底细胞癌上标记物染色率呈线性相关（r= 0.420，P=0.015）。 这当中极有可能是由于Ki-67 是一个显示增殖的标志物，而P53 与侵袭性进展相关，因此当中这两者同时反映了肿瘤的侵袭性进展，因此可能存在一定的相关性。 而在该文中，Ki-67 与P53 具有相关性（r=0.348，P＜0.05），且也呈正相关，但在该文中发现相关系数r=0.348，低于上述研究中的r=0.420，分析可能与地域有关。

复发时间≤12 个月的一共有51例，占比为66.2%；＞12 个月一共有26例，占比大约为33.8%，相关影响因素分别为年龄，病理级别，IDH-1，在Sperman 分析中均有相关性[5]。

年龄是肿瘤复发的相关因素之一，通过Sperman单因素相关性分析，年龄＞65 岁是脑胶质瘤的不良预后因素之一，这与王海静等[6]所报道的高级别胶质瘤年龄＞65 岁是不良预后因素相符合;与潘锋等[7]所报道的＞60 岁的老年组预后最差相类似。 Xiong L 等[8]认为这与老年患者的代谢和免疫功能降低，并且他们对手术，术后放疗和化疗的耐受性降低有关，因此导致了老年人脑胶质瘤预后不良，复发时间更短的情况。

复发时间与脑胶质瘤分级呈现负相关趋势，Ⅲ级脑胶质瘤复发时间相对于Ⅳ级脑胶质瘤在统计学上有明显减少，符合其他学者的报道[9]，这体现复发时间与肿瘤的浸润程度有关，肿瘤的浸润程度影响着肿瘤切除术以及肿瘤的放疗的效果。

IDH 是TCA 循环中细胞呼吸的必需酶，IDH 突变主要导致精氨酸132 处的组氨酸取代，首次在神经胶质瘤中发现[10]。IDH1 或IDH2 的反复突变在几种癌症中普遍存在，包括神经胶质瘤、急性髓细胞白血病(AML)、胆管癌和软骨肉瘤。 分析Sperman 统计结果时，发现IDH-1 的阳性率与复发时间显著相关（r=0.685,P＜0.001）。 同时χ2检验也显示IDH-1 在复发时间中，阳性组（野生型脑胶质瘤）和阴性组（突变型脑胶质瘤）明显的有统计学差异。 张维波等[11]研究显示，这当中的原因可能为神经胶质瘤细胞可以删除或扩增突变型或野生型等位基因，从而改变野生型和突变型IDH1 的平衡比例，并导致2HG 的产生被破坏或废除，从而增加2HG 的下游效应或抑制异柠檬酸代谢，导致有利于细胞癌症机制的细胞代谢变化[12-13]。 Silvia Raineri 等[14]则表示IDH1/2 突变被认为会导致组蛋白和脱氧核糖核酸的高度甲基化，进而改变基因表达并推动癌症的发展。 另有研究显示，肿瘤分子标志物IDH1 的突变状态(χ2=33.790, P＜0.05) 也与高分级脑胶质瘤患者术后复发有关[15-21]。 该文分析结果可得出，IDH1 是否为阳性与复发时间的长短呈明显正相关，因此IDH1 可被视为影响脑胶质瘤患者预后情况的独立影响因素，从而为脑胶质瘤患者术中的方案制订和术后放疗的规划提供参考依据。

综上所述，额枕叶是脑胶质瘤的高发部位，IDH-1 是衡量脑胶质瘤的重要指标，与病理级别和复发时间都有明显的相关性，对肿瘤预后情况的预估有着重要的作用，同时，Ki-67 与P53 也有着明显的相关性，IDH-1,病理分级以及年龄是复发时间的影响因素，可以通过这些因素来进一步预计患者预后情况和复发时间，从而为术后放疗的靶区勾画提供一定的参考依据。