不同剂量右美托咪定对小儿腹部手术后躁动与氧化应激反应的影响

张锡凤 陈玲玲 安宏嫱 吴世焕 刘娇 周力

右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)在发挥抗交感、镇痛和镇静等作用的同时不抑制自主呼吸，能降低小儿术后应激，预防其躁动反应[1-2]。本研究分析DEX应用在小儿腹部外科手术中，减少手术应激反应及对患儿苏醒质量产生影响的最佳剂量。

对象与方法

一、对象

2019年1月～2020年9月我院收治的行下腹部手术的患儿175例。入选标准：(1)年龄1～8岁；(2)母亲孕史及患儿生长史正常。排除标准：体重超过30 kg；先天性心脏病、哮喘；神经精神系统疾病；对研究相关麻醉药过敏；血液系统疾病。按照随机数表法，将其分为A、B、C、D、E共5组,每组35例，A组男20例，女15例，年龄(4.35±1.21)岁，体重(22.41±3.28)kg；B组男18例，女17例，年龄(4.43±1.09)岁，体重(22.95±3.04)kg；C组男19例，女16例，年龄(4.28±1.44)岁，体重(24.13±4.07)kg；D组男21例，女14例，年龄(4.32±1.39)岁，体重(23.76±3.62)kg；E组男19例，女16例，年龄(4.13±1.47)岁，体重(23.03±3.52)kg。5组性别、年龄、身高及体重等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患儿监护人签署了麻醉及手术的知情同意书。

二、方法

1.麻醉方法：于麻醉诱导前15分钟静脉泵入各剂量的DEX(稀释至4 μg/ml以下，注射15分钟左右)(DEX生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号：国药准字 H 20090248)。A～D组静脉给予DEX剂量依次为0.4 μg/kg、0.6 μg/kg、0.8 μg/kg和1.0 μg/kg，E组给予等量的0.9%氯化钠溶液稀释液，注射15分钟。预充氧3分钟后开始气管插管，插管完成后接通麻醉机并调整相关参数控制呼吸，麻醉维持患儿呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg，术中维持七氟醚浓度在2%～3%，麻醉深度维持D1～D2之间,术毕前8分钟停止吸入七氟醚。

2.观察指标：比较5组进入复苏室(PACU)后5～30分钟的躁动评分，采用SAS方法，1分为处于平静睡眠状态；2分为较清醒平静；3分为容易被激惹、激怒并伴随哭喊；4分为躁动情绪难以安慰；5分为无法安静甚至谵妄。氧化应激反应指标为进入手术室时(T1)、术毕(T2)以及离开PACU(T3)的肾上腺素、胰高血糖素、血糖以及皮质醇等。比较5组镇痛和镇静情况，记录术后1小时(T4)、2小时(T5)和3小时(T6)的镇痛评分和镇静评分。其中镇痛评分采取脸谱疼痛评分，0分无痛；2分轻微疼痛；4分中等疼痛；6分明显持续的疼痛；8分严重疼痛；10分剧痛。镇静评分采取Ramsay法，1分为焦虑或烦躁；2分为较安静；3分为对呼唤尚有反应；4分为处睡眠状态但仍能唤醒；5分为对大声的刺激反应不佳；6分无反应。

三、 统计学方法

结果

1.氧化应激反应指标见表1。结果表明，相比E组， B、C、D3组在T2和T3时的胰高血糖素、肾上腺素以及皮质醇水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；T2时点下C、D组患儿血糖水平显著低于E组，差异有统计学意义(P<0.05)。C、D两组胰高血糖素、肾上腺素以及血糖水平在T1至T3期间未出现显著变化(P>0.05)，但T2时的皮质醇浓度相比T1发生显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 各组患儿氧化应激指标对比

2.躁动评分见表2。结果表明，入PACU后5～25分钟内，E组SAS躁动评分显著高于其余4组，差异有统计学意义(P<0.05)；C、D两组入PACU后10～20分钟内SAS躁动评分明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 各组患儿SAS躁动评分的对比

3.术后镇痛、镇静评分比较见表3。结果表明，B、C、D3组术后镇痛评分显著低于E组，而镇静评分显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；A、E两组T4时镇痛评分显著高于T5、T6时点，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 各组术后镇痛、镇静评分比较分)

讨论

气管插管全身麻醉的患儿出现血流动力学不稳定、氧化应激与术后躁动，影响其康复[3]。DEX作为一类新型α2肾上腺素能受体高选择性激动剂，可发挥与剂量相关的镇静镇痛及抗焦虑效果[4]。随着DEX剂量的改变，患儿血流动力学、术中氧化应激以及术后躁动、苏醒质量等会发生改变。患儿术中血流动力不稳定，术后躁动及氧化应激频繁等对其手术麻醉及术后康复带来了挑战[5]。DEX对预防七氟醚联合骶管阻滞麻醉患儿苏醒期躁动有一定作用[6]。DEX半衰期较长[7]，大剂量应用可能造成心动过缓等不良反应[8]，剂量过低又难以发挥最佳的预防躁动和氧化应激的效果[9-10]。本研究中，从肾上腺素、胰高血糖素等氧化应激指标的变化可以发现，C、D两组血糖波动较其他几组更为平稳，分析其在降低氧化应激方面发挥着重要作用。C、D两组患儿皮质醇浓度在术中出现了波动，水平有所增加，但与其他氧化应激指标的变化幅度综合比较，可认为DEX能发挥较好的镇静及镇痛作用。患儿入复苏室后，应用DEX可有效降低其SAS躁动评分。结果中，B、C、D3组术后镇静及镇痛显著优于其余A、E两组。综合分析，DEX剂量控制在0.8～1.0 μg/kg 时可较好地降低氧化应激反应以及预防术后躁动。

综上，小儿腹部外科手术麻醉诱导前静脉应用右美托咪定的剂量控制在0.8 μg/kg左右，可以在手术顺利进行的情况下，降低术后躁动及氧化应激反应，帮助改善患儿复苏质量。本研究样本量较少，术后对患儿的持续观察时间较短，不同剂量DEX的术后远期效果仍需进一步研究。