合并同侧股骨干骨折的Hoffa骨折的临床特点及疗效分析

于航 王永祥 周岳来 董辉 徐晓航 胡乐

Hoffa骨折属于关节内骨折，是股骨髁冠状面的剪切性骨折，占股骨远端骨折的8.7%～13%。根据AO分类，这种骨折被分为B3型。Hoffa骨折临床上并不常见，而合并同侧股骨干骨折则更为罕见。有关这种复杂骨折的手术入路、固定方法和康复治疗的文献均以病例报道为主[1]。关节内骨折的治疗目的是实现关节面的解剖复位，早期切开复位内固定是获得良好功能恢复的必要条件。但在治疗Hoffa骨折时，特别是合并股骨干骨折时，内固定具有许多困难。其涉及人体最大的承重骨和负重关节面，若没有得到适当治疗，易发生膝关节创伤性关节炎。除稳定固定骨折外，早期有效的康复治疗也是膝关节功能恢复满意的关键。本研究旨在探讨合并同侧股骨干骨折的Hoffa骨折的临床特点，评估髌旁入路逆行髓内钉固定股骨干骨折，螺钉结合钢板固定Hoffa骨折的手术疗效。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2019年12月我院收治的合并同侧股骨干骨折的Hoffa骨折病人14例，男5例，女9例，年龄40～65岁，平均年龄(53.2±7.8)岁，平均体质量指数(BMI)(23.24±1.5)kg/m2。交通伤11例，高处坠落伤3例。纳入标准：(1)受伤至手术时间<5天；(2)行常规膝关节X线平扫和CT平扫及三维重建检查，明确骨折诊断；(3) 经我院医学伦理委员会批准，所有病人均同意且签署知情同意书。排除标准：病理性骨折或先前有膝关节炎；近期出现手术并发症；对本研究使用药物过敏。典型病例术前检查结果见图1。

图1 女性，64岁，车祸伤，左侧內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折,术前三维CT正位(a)；女性，68岁，车祸伤，右侧內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折,术前三维CT侧位(b)

二、方法

1.手术方法：入院后行胫骨结节牵引。肿胀明显,行脱水、消肿、止痛治疗,有开放性损伤病人入院后急诊行清创缝合术，术后予以抗生素预防感染。于入院后3～5天内行内固定治疗。连续硬膜外麻醉,侧卧或仰卧位。Hoffa骨折侧作一髌旁切口，暴露股骨远端关节面及Hoffa骨折端，先行Hoffa骨折内固定术，由前向后垂直骨折线方向拧入2枚拉力螺钉固定Hoffa骨折块，后将重建型直形锁定钛板1块沿股骨远端后内侧缘塑形后置入，拧入各枚固定螺钉。于股骨干骨折端作一辅助小切口，采取线缆系统固定。后行逆行髓内钉置入，在股骨髁处开口，由小到大扩髓后将艾迪尔股骨逆行髓内钉置入髓腔内，2枚交锁钉于瞄准器定位下在骨折远近端分别置入。C臂机透视复位满意后。冲洗术野，确认无活动性出血，皮下置引流管1根，结束手术。典型病例术后X线见图2。

图2 女性，68岁，车祸伤，右侧內髁Hoffa骨折合并股骨干骨折，术后X线正位片(a);女性，64岁，车祸伤，左侧内髁Hoffa骨折合并股骨干骨折，术后X线正位片(b)

2.术后处理：术后引流一般不超过3天。引流管拔除后复查X线片。术中常规应用抗生素预防感染，至术后1天停止；术后指导病人行股四头肌收缩、直腿抬高及踝关节背伸、跖屈活动等功能锻炼，预防深静脉血栓形成。术后3天行CPM膝关节屈伸功能锻炼，膝关节伸屈幅度逐渐增加，每次CPM练习后坐床上，使患肢无负重着地。鼓励病人在术后1个月内膝关节活动度达到0°～120°，术后1个月、2个月、3个月、6个月及12个月定期随访并行骨折部位正侧位X线复查，观察膝关节活动度以及疼痛程度。根据骨折愈合情况指导病人负重训练至完全负重。

3.观察指标：记录手术情况、术后检查结果、膝关节功能评分和术后感染情况。KSS评分评估膝关节功能：术后3、6、12个月随访记录KSS评分以评估膝关节功能；末次随访时记录膝关节活动范围(ROM)以及内固定稳定性检查。

三、统计学方法

结果

Hoffa骨折根据Letenneur分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型3例、Ⅲ型3例，14例病人均合并同侧股骨干骨折。手术时间(66.64±7.88)分钟，术中出血(113.21±19.87)ml。病人随访12个月，骨折愈合时间为(6.18±0.87)个月，随访期间未出现切口感染及骨坏死；内固定稳定，无松动或断裂；骨折块无移位、延迟愈合或畸形愈合。末次随访膝关节活动度(ROM)平均0°～122.86°，KSS评分88.6±4.9。术后3个月患侧KSS评分低于健侧，但术后6、12个月病人双侧KSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 术后各时期KSS评分比较

讨论

股骨髁的冠状面骨折称为Hoffa骨折。当膝关节屈曲≥90°下，外侧髁的稍宽大的后部是膝关节受冲击的主要部位，并且膝关节解剖学上外翻角也使外侧髁受到主要的集中应力[2]。在合并同侧股骨干骨折时，Hoffa骨折移位多不明显，本研究中病人急诊入院时多以大腿处疼痛为主诉，在膝关节X片上，因骨折线经常与内侧或外侧髁重叠，这可能导致多达30%的病例被漏诊[3]。因此，常规的X线片可能无法准确诊断，而CT扫描和三维重建有助于确定骨折的位置，是否有粉碎性骨折，并有助于手术方案的制定。

这种复合骨折涉及人体最大的承重骨和负重关节面，并且股骨髁周围有关节囊、韧带和软组织等附着，Hoffa骨折块不易复位，即使复位后，若无牢固的内固定也比较难以维持稳定。通过支具固定及限制性负重的方法对未移位Hoffa骨折有较好的疗效，然而，腘窝肌和腓肠肌牵引以及足部或踝关节运动可导致骨折再移位，这可能导致骨折延迟或畸形愈合、创伤性关节炎、膝关节功能障碍和其他并发症[4]。有许多案例证明，非手术治疗往往预后不良[5]。因此，切开复位内固定是移位Hoffa骨折的首选治疗方法，也适用于非移位Hoffa骨折的治疗。对于Hoffa骨折的手术入路选择，常用的有髌旁入路，前正中以及后入路，取决于骨折的类型和形态。也有研究报道，对所有类型的Hoffa骨折都可以采取髌旁入路[6]，一方面大部分医师对该入路十分熟悉，二是这种方法完全暴露了骨折，没有损伤神经和血管的风险，使手术变得简单、安全[7]。

本组手术病人均采用髌旁入路，根据Hoffa骨折位置选择内侧或外侧入路，建议至少2枚螺钉并且尽可能与骨折线垂直以提供旋转稳定性，对于骨质疏松病人可在钉尾加垫圈，防止造成压缩骨折。螺钉的置入方向也存在争议，我们均以由前向后方向置入螺钉，虽然有研究认为，后向前较前向后螺钉效果更优，但临床很难用于实践，因为需要采取侧方或后方入路，存在明显的血管神经损伤风险。由于螺钉仅提供骨折块之间的摩擦力，单纯使用螺钉易发生移位而导致手术治疗失败。本组病人均采用重建钢板沿股骨髁侧方置入辅助固定，虽然根据内固定原则，Hoffa骨折的固定应为了对抗其冠状面的剪应力而将钢板置于后侧，但生物力学研究发现，侧向抗滑钢板比后路固定具有更强的抗剪切强度[8]。此外，后部带螺钉的防滑板会损伤更多的软组织，特别是腓肠肌头的插入，可能会破坏骨折的血液供应。使用钢板结合螺钉对Hoffa骨折病人进行内固定，能同时稳定股骨冠状面和矢状面，在二维平面上保持骨折端生物力学的稳定性，进而降低拔钉、退钉等情况的发生率[9]。在合并同侧股骨干骨折时，对于长管状骨骨折有多种内置物选择，而髓内钉固定已受到专家广泛认可[10]。本组病人均采取逆行髓内钉技术，对于中下段股骨干骨折，逆行髓内钉具有强大的抗扭转力和弯曲力，对断端可提供较高的稳定性，且符合生物力学而有利于进行早期功能锻炼[11]。使用逆行髓内钉技术，采取髁间窝为进钉点，因靠近股骨髁骨折块，是否会对股骨髁骨折产生不利影响如骨折移位增加、骨折块增加或者软组织嵌入等，而导致复位不稳定、术后功能恢复及骨折愈合不良可能性增加，以及Hoffa侧方防滑钢板的置入是否对逆行髓内钉的置入产生不利影响，本组病人经术中、术后检查以及随访结果可见两个部位的骨折手术互不影响，安全有效。经髌旁入路，可直视下完成股骨干及股骨髁骨折块的复位与固定，对软组织损伤程度较低，无需剥离肌肉止点，有益于术后早期进行功能锻炼。

研究表明，术后的早期功能锻炼除了促进关节功能恢复[12]，并且明显减少了手术并发症如深静脉血栓、关节僵硬和感染等的发生率[13]。病人住院期间的康复在医师的帮助下完成，远程康复治疗是代替传统治疗的一种选择[14]。

综上所述，髌旁入路螺钉结合钢板以及逆行髓内钉技术治疗Hoffa骨折合并同侧股骨干骨折取得了良好的效果。采取同一切口处理两个部位的骨折，软组织损伤小，骨折周围血供破坏少，并且互相不影响有效的解剖复位和内固定，有利于术后早期进行功能锻炼。