输尿管软镜及微造瘘经皮肾镜碎石治疗肾下盏结石的临床疗效及对血清降钙素原、C反应蛋白、白细胞介素-6水平的影响

黄志强 李虎 马楠 孔德志

肾脏下盏结石位置特殊，其治疗方法因人而异[1]。微造瘘经皮肾镜碎石(miniaturized percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)及输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURSL)在很大程度上提升了结石微创治疗的成功率。炎症因子水平对于判断手术损伤程度具有重要意义[2]。本研究探讨了FURSL与MPCNL对肾脏下盏结石的治疗效果及对血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)的影响。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年12月肾脏下盏结石102例。纳入标准：直径2～3 cm肾脏下盏结石；年龄≥18岁；符合手术指征；影像学资料完整。排除标准：肾中、上盏结石；合并重度肾积水或泌尿系统先天性畸形；合并有血液系统疾病、感染性疾病、凝血功能障碍等；经体外冲击波碎石或药物排石。102病人按照手术方法不同分成FURSL组(50例)和MPCNL组(52例)。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.手术方式：(1)FURSL组：术前均留置2周的F6双J管。全身麻醉，膀胱截石位，在输尿管硬镜下拔除双J管，由导丝引导将CookF12/14输尿管软镜鞘置入，沿软镜鞘插入输尿管软镜，定位具体的软镜鞘，辨别肾上、中、下盏。然后软镜退出至软镜鞘中，用钬激光(200 μm)把结石由四周至中央位置实施粉碎治疗，采用网篮将结石取出。可给予适当的灌水压力或让病人呈脚高头低位，避免结石残留。镜下未发现超过2 mm的结石则结束手术。手术结束后留置导尿管及F5双J管。术后第2天行KUB结石观察结石是否全部排出。(2)MPCNL：全身麻醉，膀胱截石位，在输尿管硬镜下逆行插入F5输尿管导管，然后持续性的注水。病人转换为俯卧位，超声引导寻找背侧的目标盏，在穹窿位置完成穿刺后，留置导丝，开始从F8扩张到F16，接输尿管镜。采用钬激光(1 000 μm)将结石击碎，再用异物钳将石块取出或涡流冲出。留置F14肾造瘘管和F6双J管。术后3天复查腹部平片确认其结石是否取净，术后第4天、5天分别拔除肾造瘘管和导尿管。术后2周两组均将双J管拔除，4周后复查影像学检查。

2.观察指标：统计两组手术时间，FURSL由输尿管硬镜检测开始，MPCNL在彩超定位穿刺时开始。统计1次性结石取净率：术后1个月CT检查未发现直径超过2 mm的结石。记录术后发热(术后1周内体温超过38.5 ℃)及术后迟发性出血。记录两组病人术前、术后24小时、术后72小时血清PCT、CPR、IL-6水平，分别在观察时间点采集病人空腹肘静脉血3 ml，3 000 r/min离心10分钟，分离血清后待测。IL-6采用化学发光法检测，PCT、CRP采用免疫速率散射比浊法测定。CRP采参考值<5 mg/L。PCT正常参考值为<0.05 ng/ml。

三、统计学方法

结果

1.两组观察指标比较见表2。结果表明，两组1次性结石取净率、手术时间、术后迟发性出血发生率、血红蛋白下降值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后发热率比较差异无统计学意义(P>0.05)。FURSL组15例结石残留，其中4例直径在0.8～1.2 cm之间，再次实施FURSL手术，1例结石直径为1.5 cm采取MPCNL手术治疗，7例直径在0.7～0.9 cm之间，采取体外碎石手术，均排净。3例直径在0.6～0.8 cm的病人行动态随访。MPCNL组6例残留结石，直径在0.6～1.1 cm之间，其中3例病人实施FURSL手术，1例采取体外碎石治疗，均排净，2例病人动态随访。MPCNL组病人出现术后迟发出血7例，均实施常规的止血治疗，治愈出院。

表2 两组观察指标比较

2.两组病人围术期血清PCT、CRP、IL-6水平比较

见表3。结果表明，术后第24小时、术后72小时，FURSL组病人血清PCT、CRP、IL-6水平均低于MPCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人围术期血清PCT、CRP、IL-6水平比较

讨论

肾结石是常见的泌尿系统结石，可引发尿路阻塞，严重者可致终末期肾病[3]。有学者发现[4]，对于直径>2 cm的肾下盏结石，输尿管镜的清除效率可高达90%以上，与MPCNL相似。报道显示[5]，MPCNL虽结石清除率高，但有关其手术安全性一直存在质疑，一旦肾盏穿刺不当易出现感染、周围器官损伤等，同时MPCNL是硬镜操作，对于与穿刺通道平行的肾盏结石清除效率低，且学习曲线相对较长。

李建伟等[6]比较了FURSL与MPCNL治疗了直径2～4 cm肾下盏结石的疗效，结果显示，分期FURSL治疗直径2～4 cm肾盂结石的疗效与MPCNL相当，但治疗效率低于MPCNL。随着软镜技术快速推广，直径2～3 cm肾下盏结石实施FURSL的效果越来越好[7]。本研究发现，MPCNL组手术时间短于FURSL组，而1次性结石取净率更高，可能是由于FURSL所采用的200 μm钬激光碎石，导致碎石效率低，对于质地硬的结石手术时间延长；同时FURSL是应用取石网篮取出结石，对于直径>4 cm的结石取出难度高，故取石效率下降；而MPCNL通道大，手术路径短，配以1 000 μm的钬激光，碎石时间短，取石效率高。但FURSL血红蛋白下降值更低，术后迟发性出血率更低，这主要是由于FURSL是沿人体正常管道进入肾盂、肾盏，手术创伤小，术中及术后出血少，与王世先等[8]报道一致。

本研究发现，与术前相比，两组术后第24小时PCT、CRP、IL-6水平均显著上升，术后72小时有所降低，但仍高于术前，分析可能原因为：一方面手术过程中长时间高压灌注导致肾盂压力上升，诱发机体炎症反应；另一方面手术创伤导致的组织损伤，机体立即启动免疫应答，炎症因子释放增加。FURSL组术后24小时、术后72小时血清PCT、CRP、IL-6水平均低于MPCNL组，可能与FURSL是由人体自然腔道进行手术操作等因素有关。但研究结果显示，CRP在术后72小时水平高于术后24小时，表明CRP在血清中的表达反应相对延迟。王飞等[9]报道显示，逆行输尿管软镜碎石术与MPCNL治疗肾结石病人血清CRP在术后48小时达到高峰，随之逐渐下降，这与本研究结果相似。

FURSL和MPCNL均可用于直径2～3 cm的肾下盏结石的治疗，FURSL的结石取净率低于MPCNL，但术中、术后出血及炎症反应程度优于MPCNL。临床可根据结石大小、影像学、结石成分、肾脏解剖结构等因素综合选择手术方法。