窄带成像技术同期联合绿激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的疗效观察

赵豫波 刘萃龙 王希友 王毅 谢常亮 张川 陈安龙

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一[1]，其中非肌层浸润性膀胱肿瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)约占70%～75%[2-3]。目前经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是治疗NMIBC的首选方案[4]，但存在闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血等风险，一般认为TURBT术后近期复发与术中肿瘤残留相关[5-7]。激光不引发闭孔神经反射、出血少、视野清晰，被越来越广泛地应用于NMIBC的微创治疗，并被证实可以降低术后复发率[8]。窄带成像技术(narrow band imaging,NBI) 显示黏膜表面微细结构和黏膜下血管比传统的普通白光膀胱镜影像(white light imaging,WLI)清楚，立体感更强，对膀胱微小肿瘤、特别是原位癌(carcinoma in situ,CIS)的检查效能高于WLI[9]，NBI应用于TURBT手术的引导后降低了术后复发率[10]。我们采用NBI同期联合绿激光治疗NMIBC，取得了满意效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2015年3月～2018年5月我院确诊为NMIBC并接受绿激光手术、随访满2年的病人63例，按其手术方法分为2组，NBI组33例，采用NBI同期联合绿激光完成手术；WLI组30例，采用常规绿激光完成手术。两组性别、年龄、始发症状、初次膀胱镜活检病理结果分布等比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准：(1)均经B超、CT/MRI、膀胱镜检查证实为膀胱肿瘤；(2)膀胱镜初次活检确诊为NMIBC；(3)均为初发；(4)接受经尿道绿激光手术；(5)术后随访满2年。排除标准：术后病理检查证实为肌层浸润性膀胱肿瘤；合并上尿路肿瘤或远处转移的膀胱肿瘤；不能耐受手术；术后未行即刻膀胱灌注化疗；既往有尿路上皮癌病史；未行经尿道绿激光手术；随访未满2年。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.术前膀胱镜初次活检：所有病人术前均进行普通膀胱镜检查，只对体积最大的肿瘤活检取材一块送病理检查。

2.手术方法：截石位，单次腰麻。先分别用NBI模式(NBI组)和WLI模式(WLI组)观察膀胱肿瘤的位置、数目、大小及与输尿管开口的关系，并对每一处拟处理的病变进行病理取材1块,并用绿激光照射标记，后续的绿激光手术均在WLI模式下进行，NBI组手术结束前再次用NBI模式检查有无遗漏的可疑病变。绿激光功率60 W，5 mm以下的点状、扁平状病变采用激光气化，对于体积较大的向膀胱腔内明显突起的肿瘤进行膀胱肿瘤整块剜除术(en bloc transurethral resection of bladder tumor，EBRBT)，将肿瘤整块剜除后用活检钳取出，然后再用绿激光对工作面进行修整，总体工作面大小以超过病变或肿瘤基底边缘1 cm为宜。两组区别在于WLI组在普通白光模式下完成所有操作，NBI组先在NBI模式下观察膀胱内病变的位置、数目、大小，病理取材同时进行病变位置标记以及计数，手术结束前需要再次在NBI模式下进行检查。

3.术后膀胱灌注及复查方案：术后均采用吡柔比星灌注。术后24小时内即刻灌注1次，然后每周1次，持续8次，再改为每月1次，持续10次，1年为一个疗程。术后2年内每3月复查泌尿系超声、胸片和膀胱镜。

4.观察指标：包括术中发现的病变数目、获取的病理标本数目、病理结果，术后留置尿管时间，术后住院时间，术中、术后并发症，术后2年内复发率。

三、统计学分析

结果

1.两组发现病变情况比较见表2。结果表明，NBI组人均可观察到病变(2.4±1.4)处，术中获取病理标本总数95份，均多于WLI组[人均可观察到病变(1.3±0.5)处、获取病理标本总数61份]，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人手术病理标本结果均以低级别尿路上皮癌为主(NBI组48.4%，WLI组50.8%)，低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤次之。手术病理结果较术前膀胱镜活检病理结果新出现了炎症，且NBI组炎症性病变所占比例明显高于WLI组,差异有统计学意义(P<0.05)。同时术后病理结果中的高级别尿路上皮癌例数较术前活检病理中例数略有增加，但从术后整体的病理类型分布特征来看，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后病理情况比较

2.两组手术情况比较见表3。结果表明，虽然WLI组手术时间明显短于NBI组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组术后住院时间以及留置尿管时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。NBI组总体并发症发生率(6例，18.2%)高于WLI组(5例，16.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)，均以膀胱痉挛为主，无膀胱穿孔、输血、术后继发出血、中转开放手术等。

表3 NBI组与WLI组手术情况比较

3.两组病人术后2年内复发率比较见表4。结果表明，术后2年内是NMIBC复发的高峰期。NBI组2年内复发1例(3.0%)，WLI组2年内复发3例(10.0%)，两组的总体复发率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均无原位复发。

表4 NBI组与WLI组复发情况比较(例,%)

讨论

术后复发率高是NMIBC面临的的主要难题，除了与肿瘤细胞生物学行为导致的“真”复发以外，还可能与一些膀胱内微小肿瘤未被发现有关[7,9]。造成肿瘤遗漏残留的原因主要有：出血影响视野、担心穿孔导致TURBT质量下降等。激光的应用明显降低术后复发率[8,11]，但其对于一些不易发现的微小病灶依然没有太大优势。NBI可以增强膀胱肿瘤和正常黏膜的对比度[12]，从而增加微小肿瘤的检出率[13]，减少膀胱肿瘤的残留[14]。

2008年NBI首次应用于NMIBC的膀胱镜检查以来[15]，许多研究都证实了NBI 对于微小肿瘤的检出率高于WLI[13,16]，甚至有研究发现NBI附加检出的肿瘤级别更高[17]。本研究也发现，NBI组和WLI组发现的可疑病灶数目存在差异，说明NBI的敏感性高于WLI。但是仅仅将NBI应用于NMIBC的早期诊断是不够的。首先，NBI较WLI在诊断方面的优势主要体现在微小病灶的发现，这些病灶一般都很小，活检留下的创面也不大，临床获得活检病理标本后不能马上确定结果，在等待结果的过程中其创面可能已经愈合，再次手术时可能无法找到微小病灶。因此，最好的应用方式是发现的同时立即处理，才能最大可能地避免肿瘤的遗漏和残留。因此，我们同期联合了NBI和绿激光用于NMIBC的治疗。

有研究证实了NBI引导TURBT可以使复发率明显降低[6,18-19]，但NBI也有其局限性：一旦有出血或者活动性炎症的时候，会影响其观察[20]，这解释了为何本研究中NBI组手术病理结果中炎症比例高于WLI组。TURBT无法完全避免术中出血，因此，NBI引导下的TURBT在具体操作时还是会受到不同程度影响。激光技术的优势之一就是良好的止血效果，基本可以保证工作面的无血状态[21]，它与NBI结合可以明显降低出血等带来的干扰。

本研究中NBI组手术时间明显长于WLI组，这种差异应归因于NBI组可以发现更多的可疑病变并花费了更多的时间进行病理取材、手术。其术后留置尿管时间和术后在院时间并不存在显著差异，说明虽然NBI组发现了更多的可疑病灶并进行了病理活检和手术处理，但是病人术后的恢复状态与WLI组无明显差别。虽然NBI组病人术后出现并发症发生率高于WLI组，但两组并发症均以膀胱痉挛为主，结合两组病人术后留置尿管时间、术后住院时间等，我们认为这种并发症发生率的差异并未影响到病人转归。

NBI组共获得了95份病理标本，其中有15份报告为炎症，其余80份均为肿瘤，阳性率为84.2%；WLI组共获得了61份病理标本，其中有4份报告为炎症，其余57份均为肿瘤，阳性率为93.4%。从手术病理的阳性率来说，WLI组高于NBI组，虽然其中混杂了一些炎性病变，但是NBI检出绝对数的增加，有助于降低潜在的肿瘤遗漏和残留的风险，从而减少复发。两组病人手术病理结果均以低级别乳头状尿路上皮癌为主，低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤次之，这与术前初次镜检病理的结果有所不同，术前主要为低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤。这是因为在术前初次镜检活检时取材较为表浅而且体积较小，但是在手术过程中对于部分肿瘤行ERBRT手术有关，这样获得的病理标本更加完整，更利于肿瘤的准确分级。

与其他研究的NBI引导下的经尿道手术可以降低NMIBC的术后复发率结果一致[18-19,22]，我们的结果也显示NBI组的复发率明显低于WLI组，但是却不像其他研究所得出的复发率可以降低至少10%。我们认为，除了与本研究样本例数略少有关之外，主要是由于两组均使用了绿激光进行手术，绿激光本身具备止血效果好、出血少、视野清晰、无闭孔神经反射等特点，所以更容易进行高质量的手术，使得其术后复发率本就有一定程度的降低，在此基础上联合应用NBI，进一步降低了复发率。另外值得一提的是NBI组的这1例病人复发时间在术后1年之后，而WLI组有2例在术后1年之内就出现了复发。一般认为术后复发的时间越早，越可能是因为术中肿瘤遗漏残留造成的[7-8]。因此，我们认为NBI同期联合绿激光手术确实可以减少肿瘤遗漏。

总之，NBI同期联合绿激光治疗NMIBC可以降低术后复发率，且操作简单，一键切换，不额外增加病人经济负担或者使用其他药物进行干预[23]。