肝移植术后耐万古霉素肠球菌感染的病原学特点和耐药性分析

任章勇 吕少诚 曹迪 王芳菲 赵昕 贺强

肠球菌(enterococci)作为正常菌群的一部分，几乎存在于所有动物及人类的胃肠道。起初认为肠球菌对人体无致病性，现已成为全球医疗卫生相关感染(HAIs)的最常见病原体之一[1-2]。造成人类肠球菌感染的病原体主要为粪肠球菌和屎肠球菌两种[3-4]。肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、林可酰胺类及链霉素类抗生素存在天然耐药机制，并可通过DNA突变或外源DNA整合而产生获得性耐药，因此，肠球菌感染治疗时敏感抗生素的选择十分有限[5-7]。万古霉素通过抑制肠球菌细胞壁肽聚糖的合成，从而导致细菌死亡，在上世纪70年代末至90年代初成为耐药性肠球菌感染的一线治疗方案[8-10]。我们对524例同种异体肝移植病人的临床资料进行回顾性分析，探讨其术后耐万古霉素肠球菌(VRE)感染的发生情况、病原学特点及预后。

对象与方法

一、对象

我科2015年1月～2019年12月同种异体肝移植病人524例，年龄11～78岁，平均年龄(49.9 ±10.2)岁；其中男性417例，女性107例，男∶女=4∶1。病因：肝硬化236例，肝脏恶性肿瘤233例，急性肝功能衰竭44例，其他原因21例。首发症状：体检发现153例，黄疸148例，消化道不适97例，上消化道出血58例，腹痛25例，意识障碍21例，其他11例。

二、方法

肝移植术后均应用头孢哌酮钠舒巴坦钠(3 g/12 h)进行预防性治疗，如对头孢类抗生素过敏，则选用左氧氟沙星(0.5 g/d)，并根据病人临床体征、实验室检查、病原学培养及药敏结果进行调整或更换抗生素。如病人术后出现不明原因发热、白细胞计数升高等全身感染征象，则积极抽送血液、引流液及伤口分泌物等进行病原学检查。血液标本留取病人发热寒战时血液，引流液标本留取腹腔引流管内引流液，伤口分泌物标本留取伤口内部渗出物。病人的最终感染明确诊断以培养结果中病原学阳性为标准。

结果

1.耐万古霉素肠球菌感染率：524例病人中，共109例病人术后发生腹腔感染，腹腔感染发病率为20.80%(109/524)。109例腹腔感染病原菌分布情况见表1。其中肠球菌感染46例，全为屎肠球菌，感染发病率为8.78%(46/524),肠球菌感染占腹部感染病人的42.2%(46/109)，占革兰阳性球菌感染的64.79%(46/71)。肠球菌培养药物敏感结果提示15例为VRE感染，VRE感染发病率为2.86%(15/524)，占腹部感染病人的17.24%(15/87)，占肠球菌感染病人的32.61%(15/46)。

表1 109例腹腔感染病原菌分布

2.VRE原菌分布：15例VRE感染病人中共检出VRE病原株21株，其中腹腔引流液15株,占71.42%(15/21)；伤口分泌物标本4株，占19.05%(4/21)；血液标本2株，占9.52%(2/21)。

3.VRE主要病原菌耐药情况：VRE中主要的病原菌耐药情况见表2。VRE对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左旋氧氟沙星及红霉素类抗生素完全耐药，耐药率为100%；对四环素类、高浓度链霉素、高浓度庆大霉素等抗生素也广泛耐药，耐药率分别为71.43%(15/21)、85.71%(18/21)、71.43%(15/21)；对替考拉宁耐药率为38.10%(8/21)；对利奈唑胺较为敏感，耐药率仅为9.52%(2/21)；替加环素最为敏感，尚未检出耐药菌。

表2 21株耐万古霉素肠球菌对抗菌药物的耐药率

4.VRE感染的治疗及预后：本组VRE感染15例，根据药敏试验结果，6例将原抗生素方案更换为利奈唑胺，用药方案为600 mg，1次/天；9例更换为替加环素，用药方案为首剂100 mg，其后50 mg，1次/12小时。根据VRE感染防治专家共识的指导意见[11]，所有VRE感染病人治疗期间均给予氟康唑，400 mg/天。根据病人症状、体征并及病原学转阴情况决定不同疗程，抗菌药物应用时间为7～15天，平均(11.2±2.6天)。14例VRE感染病人经治疗后治愈，1例病人于用药第2天(术后12天)死于感染中毒性休克。术后存活14例，ICU住院时间3～10天(中位时间5天)，术后总住院时间32～46天(中位时间38天)。14例病人在住院期间，肝功能逐渐恢复，未出现术后排斥、肝功能恢复延迟等相关并发症。出院时，肝功能指标均在正常范围。

讨论

肠球菌通常以正常菌群形式存在于几乎所有动物及人类的胃肠道，多因免疫力下降或广谱抗生素的应用而导致机会性感染。近年来肠球菌已成为HAIs的主要病原菌之一，在革兰阳性球菌中仅次于葡萄球菌。近年来，全球范围内VRE感染率一直呈稳步上升趋势[12]。肝脏移植手术创伤大，术后应用抗生素及免疫抑制剂，介入操作多，是VRE易感染群。VRE对临床上常用的预防性抗生素已广泛耐药，掌握VRE的感染及耐药特点对肝移植术后早期感染的防治具有重要意义。

肝脏移植术对病人创伤打击大，常规应用大剂量激素及免疫抑制药物，以及术后长时间的重症监护病房治疗等使肝移植术后病人极易发生感染[13]。肝脏移植术后肠球菌感染率及VRE感染率均呈上升趋势。梅奥诊所对其中心1997年1月～2006年3月737例接受肝脏移植的病人进行回顾性分析，结果显示，54例病人术后早期(术后30天内)发生革兰阳性球菌感染，其中肠球菌感染22例(40.7%)，在肠球菌感染病人中，9例为屎肠球菌，12例为粪肠球菌，其中屎肠球菌的万古霉素耐药率高达22.2%[14]。Viehman等[15]对其中心2010～2014年间331例肝脏移植病人针对术后手术部位感染(SSI)进行回顾性分析，结果显示，肝移植后90天内，60例病人发生了SSI，其中浅部SSI为10例，深部SSI为50例。在浅部SSI病人中，2例为肠球菌感染，其中1例为VRE,万古霉素耐药率为50%；在深部SSI病人中，22例病人为肠球菌感染，其中20例为VRE，万古霉素耐药率高达91%。本组资料中，肠球菌成为腹腔感染的主要病原菌，占腹部感染病人的42.2%，占革兰阳性球菌感染的64.79%，这可能归因于肝移植术后常规预防性抗生素的使用而抑制其他病原菌的结果。

肠球菌具有天然耐药及获得性耐药等多种耐药机制，并可通过质粒、转座子、整合子等多种途径将耐药性转移给其他菌株。肠球菌对万古霉素的耐药性主要由万古霉素抗性操纵子介导，该操纵子主要由响应调节系统(vanS-vanR)、D-乳酸脱氢酶基因(vanH)、D-Ala-D-Ala二肽酶基因(vanX)以及已经鉴定出的9个可变连接酶变异基因组成。vanS-vanR可对万古霉素产生反应，激活下游基因vanH，vanX及可变连接酶变异基因，产生一系列反应将D-Ala-D-Ala转化为对万古霉素低亲和力的D-Ala-D-Lac或D-Ala-D-Ser，导致肠球菌对万古霉素产生抗性[16]。D-Ala-D-Ala与D-Ala-D-Lac或D-Ala-D-Ser的比例决定肠球菌对万古霉素耐药水平的高低[17-18]。替加环素和利奈唑胺分别作用于细菌30SrRNA和23rRNA，通过干扰细菌蛋白质的合成而抑制细菌生长和繁殖[19-21]。近年来，VRE对临床上常用的抗生素已广泛耐药，利奈唑胺和替加环素逐渐成为VRE的一线治疗方案[22-23]。

综上所述，VRE已成为肝移植病人术后常见的病原菌之一。常规预防性抗生素对VRE治疗无效，临床上可根据药敏结果选择抗生素，替加环素和利奈唑胺可作为治疗的首选。临床上因根据药敏结果合理选用抗生素，并严格把控抗生素使用适应症，避免产生相关耐药性。