剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

黄征芳 陈冬妹 王淑兰

（1 厦门市翔安区妇幼保健院，福建 厦门 361102；2 厦门市第五医院产科，福建 厦门 361101）

近几年来，随着剖宫产技术安全性提高，剖宫产术在各级医院广泛普及，我国剖宫产率一直居高不下。而随着我国两孩生育政策的开放，较多有剖宫产手术史的经产妇有生育要求，再次妊娠，伴随而来的再次妊娠分娩问题也受到了临床的广泛关注。因剖宫产术后再次妊娠有一定子宫破裂和产后出血的风险，会对母婴安全造成严重威胁[1]。绝大多数剖宫产术后再次妊娠孕妇均选择二次剖宫产，进而进一步增加重复剖宫产的发生率，虽然剖宫产术在保障母婴安全方面起着重要作用，但其仍存在局限性，易导致不同程度的近期或远期并发症。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择目前已成为临床关注重点，部分学者认为在孕妇母儿状况允许的情况下，可通过阴道试产的方式分娩，从而有效改善母婴结局。本研究就剖宫产术后再次妊娠的分娩方式选择进行了探讨，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月至2019年3月间选取厦门市第五医院妇产科接收的剖宫产术后再次妊娠并具备阴道分娩适应证的孕妇198例作为研究对象，进行问卷调查，按孕妇及家属选择的分娩方式的意愿分成两类人群：选择择期剖宫产的孕妇98例，选择阴道试产的孕妇100例。以上研究对象需符合以下条件：①孕妇年龄在25～40岁。②均为单胎、足月、活胎。③排除人体各重要脏器及系统严重病变者。④临床资料完整。⑤选择阴道试产的孕妇需符合《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》中的剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）的适应证[2]，选择择期剖宫产的孕妇需符合TOLAC的适应证中除第①条的其他条件。⑥均知情同意并愿意配合本研究。

选择阴道试产的孕妇及家属自愿并同意选择阴道分娩方式，阴道试产组产妇均于入院后首先行宫颈条件检查，有引产指征者可根据宫颈成熟情况及母儿状况等给予Foley导管促宫颈成熟或小剂量缩宫素引产，阴道试产期间配合导乐镇痛仪器及导乐陪伴护理以减轻分娩过程中的疼痛。在产妇经阴道试产时医护人员密切观察产程、宫缩、胎心、子宫下段等情况，行持续电子胎儿监护，开放静脉通路，备血，留置尿管，必要时心电监护；同时做好剖宫产的准备工作，必要时紧急剖宫产，等到产妇宫口开全之后，根据情况需要可进行阴道助产缩短第二产程，助产前需排除先兆子宫破裂，在第二产程时禁止加腹压，避免发生子宫破裂，胎盘娩出后常规探查宫腔有无异常。如产程中产妇有先兆子宫破裂或者胎儿窘迫等紧急情况发生，立即停止阴道试产转急诊剖宫产。本研究已通过厦门市第五医院医学伦理委员会审查，并获得被调查者的知情认可。

1.1.1 分组及标准 198名研究对象中选择择期剖宫产的孕妇98例，选择阴道试产的孕妇100例，这100例选择阴道试产的孕妇中最终成功阴道分娩68例，阴道试产失败转急诊剖宫产32例。将研究对象按最终分娩方式分为3组：阴道分娩组、急诊剖宫产组、择期剖宫产组。阴道分娩组：符合剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）适应证，最终成功阴道分娩者。急诊剖宫产组：符合剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）适应证，阴道试产失败转急诊剖宫产。择期剖宫产组：符合剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）适应证除第（1）条的其他条件，产妇及家属坚决选择剖宫产。

1.1.2 一般资料 阴道分娩组、急诊剖宫产组和择期剖宫产组3组孕妇平均年龄、分娩时平均孕周及分娩平均间隔的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），研究项目具有可比性。见表1。

表1 研究对象的一般资料（）

表1 研究对象的一般资料（）

1.2.方法

1.2.1 问卷调查 入院时对198例孕妇进行问卷调查，在问卷调查前，先详细向孕妇及家属介绍剖宫产术后再次妊娠阴道试产及二次剖宫产术的利弊，问卷调查内容包括孕妇及家属意愿、孕妇年龄、孕周、文化程度、职业、经济条件、孕期接受宣教情况、前次妊娠情况及前次分娩时间等。

1.2.2 统计指标 对研究项目进行观察、测量并记录，项目包括产时的出血总量、新生儿体质量及Apgar评分、住院时间、产后感染以及子宫破裂等情况。

1.2.3 数据处理 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 母婴结局比较 急诊剖宫产组及择期剖宫产组产时出血量及住院时间高于阴道分娩组，差异显著（P＜0.05）；急诊剖宫产组及择期剖宫产组产时出血量、住院时间对比，无明显差异（P＞0.05）；择期剖宫产组新生儿体质量明显高于阴道分娩组及急诊剖宫产组，差异显著（P＜0.05）；3组在新生儿Apgar评分方面差异不明显（P＞0.05）。见表2。

表2 比较3组母婴结局（）

表2 比较3组母婴结局（）

注：和阴道分娩组间比较，aP＜0.05。和急诊剖宫产组间比较，bP＜0.05。

2.2 3组产妇并发症发生情况比较 阴道分娩组产后感染及子宫破裂发生率分别为0，急诊剖宫产组发生率分别为3.13%、3.13%，择期剖宫产组发生率分别为0，急诊剖宫产组并发症发生率较高，但3组之间无明显差异，P＞0.05。见表3。

表3 比较3组产后并发症发生情况（n，%）

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择一直是产科医师、孕妇及其家属关注的问题，有许多剖宫产术后再次妊娠的孕妇有着良好的阴道分娩适应证，阴道试产有可行性。但往往产妇及家属对剖宫产术后再次妊娠阴道分娩缺乏信心，恐惧阴道试产可能出现子宫破裂，加上医护人员宣教不足、适应证掌握不够等，使得重复剖宫产率发生率较高[3-6]。

剖宫产作为产科十分常见的一种手术方式，具有较高的安全性，同时也是终止危重类产妇妊娠的最佳方案和正常产妇常用的分娩术方法[7-9]。但剖宫产术后可在子宫肌层形成瘢痕，因此又被称为剖宫产术后瘢痕子宫，当瘢痕子宫再次妊娠时可增加子宫破裂和产后出血的风险，会对母婴安全造成严重威胁[1]。因而不少医师持有“一次剖宫产，次次剖宫产”的观点，医务人员不愿意承担阴道试产子宫破裂的风险，不给产妇充分试产的机会，而患者也因惧怕子宫破裂、试产失败导致新生儿窒息等而不愿试产，从而增加了重复剖宫产率及其母婴并发症。曹艳霞[10]的研究提出，二次剖宫产会给产妇及胎儿带来较大的损伤，感染、出血量过大、切口愈合不佳、胎儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎的发生率会明显上升。而阴道分娩可以避免切开腹壁和子宫，分娩过程中产妇出血少、损伤小、恢复快，胎儿胸廓受到产道有节律的压缩与扩张，利于促进胎儿肺泡扩张，建立新生儿正常呼吸，促进婴儿智力发育和健康。此外，通过阴道分娩的产妇产后下奶早、母乳足，母乳喂养成功率高，利于母婴健康，可避免剖宫产的近期及远期并发症。阴道分娩作为有益性的免疫性过程，可促进多种免疫因子的表达，有利于维持新生儿的免疫稳态，提高免疫功能；因此阴道试产对剖宫产术后再次妊娠具有重要意义，可有效改善分娩结局及母婴结局。对剖宫产术后再次妊娠并具备阴道分娩适应证的孕妇，阴道试产非常有必要，而不应该直接选择重复剖宫产。本研究针对剖宫产术后再次妊娠并具备阴道分娩适应证的产妇进行阴道试产，并在试产前给予产妇健康宣教，使其充分了解阴道试产的过程、目的及意义，让其对剖宫产术及剖宫产术后再次妊娠阴道试产有正确的认识，树立阴道试产的意愿、信心，从而使产妇能够主动接受阴道试产，降低内心紧张、不安等负性情绪，可使阴道试产更加顺利，减少机体应激反应，降低产后相关并发症发生风险。

本研究共纳入198例剖宫产术后再次妊娠有阴道分娩适应证的产妇进行研究，有98名孕妇选择了择期剖宫产，共100例产妇行阴道试产，其中成功68例，成功率达68.00%，资料显示，剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率60%～70%[10]，本研究与之相符，说明阴道试产是可行的，同时，本研究表明剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与急诊剖宫产、择期剖宫产相比，存在产时出血量明显减少、住院时间短等优点，产后感染、新生儿窒息发生率无增加。同时，阴道试产期间配合导乐镇痛仪器及导乐陪伴护理，仪器应用上通过电流作用发挥镇痛效果，且伴随着疼痛程度越强，仪器可依据产妇疼痛程度随时进行调节，从而保障妊娠分娩期间舒适程度[10]。

本研究中有32例阴道试产者产程中急转剖宫产，致使阴道试产失败的原因有宫缩乏力、先兆子宫破裂和胎儿窘迫等。但本研究表明，在新生儿Apgar评分、产后感染和子宫破裂方面与其他两组差异并不明显；与择期剖宫产组相比，试产失败而转为急诊剖宫产不会使产妇出血量及住院时间明显增加，也不会增加新生儿窒息率。

本研究显示择期剖宫产组新生儿体质量明显高于阴道分娩组及急诊剖宫产组，可能因为如下原因所致：胎儿体质量过大会影响产妇阴道试产信心，直接选择择期剖宫产。对剖宫产术后再次妊娠的孕妇，医护人员需在孕期做好宣传教育，让孕妇在孕期适宜运动，合理控制饮食及体质量，从而预防巨大儿发生，避免因胎儿体质量过大只能选择重复剖宫产或造成分娩困难，试产失败转为急诊剖宫产。

本文有1例先兆子宫破裂，剖宫产术后再次妊娠阴道试产子宫破裂确实有发生，有资料表明[1]，剖宫产术后再次妊娠的产妇行阴道试产出现子宫破裂的概率不足1%，本资料中先兆子宫破裂1例，发生率与此相符，并且本院应急预案完善，有急救绿色通道，产时管理规范，发现及时，因此得到及时处理。因此对于接收剖宫产术后再次妊娠有阴道试产意愿的孕妇的医院，规范的产时管理及应急预案和急救绿色通道尤为重要，并需在产前充分评估，严格掌握适应证及禁忌证[1]。

综上所述，在严格掌握剖宫产术后再次妊娠阴道试产适应证及禁忌证的前提下，剖宫产术后再次妊娠阴道试产切实可行，有助于减少重复剖宫产及其母婴并发症。本研究需进一步加强孕妇群体宣教，改变传统观念，让其对剖宫产术及剖宫产术后再次妊娠阴道试产有正确的认识，而规范的产时管理及应急预案和急救绿色通道是实施剖宫产术后再次妊娠阴道试产的重要保障。