综合医院发热门诊精细化管理与创新实践

闵筱辉 区正红 蒋龙元 黄招娣 刘婷

发热门诊是2003 年后逐渐发展起来的，主要是为了及时的发热病人筛查和医院内感染疾病的防控需要［1］，各级医院的发热门诊在传染病的应对中起到了非常重要的作用［2］，因而受到广泛重视。我院作为国家卫健委直属综合性三甲医院，发热门诊的值班医生大多数是来自内外妇儿等各个专科临时支援的，专业差别很大，医生的资历、职称也差距明显。另外，支援人员几乎每月轮换，流动性大。如何让临时性、专业与年资的差异性明显且流动性大的支援医生尽快掌握传染病预防隔离、传染病排查和发热诊治的工作任务，是对发热门诊运行与管理工作提出的严峻挑战。在发热门诊的运行中，除了对支援人员进行常规的培训外，我们还根据实践中遇到的问题和各级政府对发热门诊不断更新的要求，摸索精细化的工作模式，从而更好的保障医疗安全和发热病人的高效筛查。

1 存在的问题和精细化管理的措施

1.1 流行病学史调查再细化病人在进入医院的分诊台，需要填写医院统一的流行病学调查表，这个流行病学调查表是根据国家卫健委的诊疗方案制定的，对具体疾病的流行病学史有明确的限定，如14 天内的接触，但临床实际工作中，病人的潜伏期有少数超过14 天的情况［3］，因此，超过14 天的流行区旅居史，也具有一定的风险，需要重点筛查与管理，如果归入无流行病学史，则很容易造成漏诊。为了更好的进行风险分级和更严格的筛查出可疑发热患者，我们对流行病学史进行了更精细的划分，除了明确的流行病学史外，增加了可疑的流行病学史，如＞14-28 天内接触的人群、高风险职业人群的发热等。接诊医生需要对病人进行更专业的流行病学资料调查。流行病学史在病人的风险分级、接诊方式和留置方式均有重要的参考价值。

1.2 门诊接诊工作内容表格化发热门诊政策性强、工作流程多，支援医生要在短时间内掌握这些工作规范并非易事，再加上值班医生来自不同专科，临床经验迥异，往往导致对接诊病人的处理存在较大差别，这种医疗差异与不规范是发热门诊管理中的一个难点。为了规范化值班医生对发热病人的筛查与诊治行为，我们制定了《发热门诊就诊病人就诊流程表》（表1），把发热门诊工作流程中的主要工作内容列入表中，值班医生只需要根据这个表格内容进行相关医疗处理即可，从而保证了值班医生的医疗行为的同质性和筛查质量，同时还可以避免值班医生对流程不熟悉导致的漏诊漏查。由于单次咽拭子核酸检测的阳性率不高［4］，对于可疑或者确定的流行病学史的患者，24小时后复查咽拭子也是必查项目。因此，一张表格可包含接诊病人的整个筛查情况、风险分级、具体处理和患者去向等全程管理。表格样式如表1。

表1 发热门诊就诊病人就诊流程表

1.3 门诊交接班制度为了保证病人的医疗安全与医疗质量，病房已有专门的交接班制度，但发热门诊与普通门诊既往均没有这一要求。发热门诊病人管理相对严格，而且信息填写、资料上报等表格要求多，部分病人需要等候验血/CT 或者咽拭子检查结果，一个病人常常由不同班次的医生如流水样处理，若无明确的交接班制度，存在较多的安全隐患。因此，在发热门诊运行过程中，我们引入了交接班制度，并且制定了交接班的模板，把值班的各种重要内容（如各类表格填写是否完整、每个病人的健康码管理和去向等）都纳入其中，既可以让接班医生了解目前等候病人的状态和下一步需要处理情况，又可让交班医生对自己的工作进行总结，及时发现自己工作中有无遗漏，还可以加快值班医生尤其是新来的支援医生对整个发热门诊相关制度与流程的熟悉和掌握。

1.4 信息提醒、日报与周报制度发热门诊的工作内容变动性大，常常有一些制度、流程的更新，工作流程也常会改进，因此无论是新来医生还是较有经验的医生，都可能会出现一些制度执行不到位的情况发生。我们通过查看和质控每班交班和表格填写情况，了解运行中遇到的问题，及时在工作群发布针对性的提醒信息和改进措施，提醒大家注意和督促及时改进。随着发热门诊工作时间的推移，我们把这种间断发布信息的形式进一步提升，发展为发热门诊运行日报和周报制度，对每日的运行情况进行总结、对存在的问题和改进措施及时发布，并制度化，目的是让大家尽快熟悉和掌握并自觉认真执行工作流程与制度。

1.5 医疗安全管理发热门诊存在医疗安全风险：首先，部分支援医生刚进入临床工作或是手术科室医生，对门诊处理发热病人不熟悉；其次，一些发热病人的病情重，而发热门诊区急救设备不齐全，值班医生急救技术也可能不专业。我们根据发热门诊病人病情相对单一的特点，编写了一份简洁的常见发热病人处理方案，以便值班医生参考。对危急重症的处理，一直是发热门诊的一个难点和安全隐患，我院发热门诊归属于急诊统一管理，我们确定好分诊原则，对于需要急诊救治的发热患者，直接转诊到专用的急诊科抢救室进行抢救。

1.6 人文关怀与支持来发热门诊的支援医生会有担心、紧张或者恐惧等心理压力；新轮换的支援医生对制度和流程不熟悉，也容易的引起紧张和焦虑等问题，需要得到心理和技术的支持。“陪同出诊一次”和专业支持是我们非常重要的支持方法：新来支援的医生的第一天上班，都会有上级医生或者熟悉流程的同事陪同，从进入工作区域到陪同接诊，完成整个工作流程。这样的培训带教方式既可以让支援医生尽快熟悉工作流程，也可以监督防护用品的正确使用，做到完全符合院感的要求，还可以增强支援医生的信心、缓解她们的紧张恐惧的心理。专业支持方面，急诊科住院总医师可以给发热门诊值班医生提供随时的医疗技术支持。在工作流程及病人风险判断等各种问题，也可以随时电话联系到发热门诊区长，得到随时的支持。

2 结 果

与实行这一系列精细化管理方案前相比，发热门诊运行更顺畅。值班医生咨询或者请求上级支持的次数明显降低，门诊区长接到的值班医生咨询量由日均20 多次下降为日2-3 次。2 年来我院发热病人零漏诊、零迟报、零院内感染，医疗质量得到保证，病人的服务满意度上升，无医疗差错和医疗事故发生。

3 讨 论

我国对发热门诊的制度建设，有许多相关文件进行规范和指导，从发热门诊的位置和建筑设计、分区管理、工作流程、消毒隔离、职业防护等均有规范性文件，为发热门诊的安全平稳运行提供了制度保障，但这些制度与流程多数是原则性的规章制度，在实际临床工作中很难完全达标，有许多问题需要面对和解决，这对发热门诊的工作人员提出了相应的职业要求。发热门诊工作人员除了必须具备扎实的医学功底和较强的救治水平外，还应该有丰富的发热病人排查、发热诊治、预防隔离经验，临时抽调或支援人员很难完全具备以上素质，因而不同程度地影响着医疗质量和医疗安全，不利于院内感染控制［5］。因此，做为发热门诊的日常管理者，需要从专业的角度为支援的同事提供更精细的工作方案和流程，使得他们能够尽早适应工作内容和应对细节性问题。我们在实践中摸索出来的上述工作方案，容易实施和推广，也可以在此基础上根据各医疗单位发热门诊的具体情况对表格和方案进行适当的调整，以完善发热门诊的建设与管理。