集束化护理策略对ICU机械通气患者临床转归及APACHEⅡ评分的影响

张玉玲

济宁医学院附属湖西医院重症医学科(单县中心医院)，菏泽 274300

机械通气技术作为重症医学科(ICU)最为常用的辅助治疗措施，能够有效改善患者的呼吸功能，但由于患者在治疗期间气管原有的对空气加温、加湿作用完全丧失，极易导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生〔1〕，进而加重患者的病情并影响患者治疗期间的生活质量。黄海燕等〔2〕研究指出，在患者治疗期间开展有效治疗措施能够显著降低VAP的发生概率，但常规护理由于缺乏针对性及科学性，在一定程度上影响了护理质量。于文双等〔3〕研究指出，对机械通气患者实施集束化护理干预能够有效降低VAP的发生率，该护理模式以循证理论为基础，根据患者具体情况开展针对性较强的护理措施，使患者享有更优质的医疗护理服务，避免患者出现不良反应，保证患者治疗期间生活质量。本文拟探讨集束化护理策略对ICU机械通气患者临床转归及急性生理功能和慢性健康状况评分情况(APACHEⅡ评分)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月至2020年8月在济宁医学院附属湖西医院ICU进行机械通气辅助治疗的患者118例，其中男71例，女47例；年龄32～72岁，平均(56.42±7.81)岁；疾病类型：脑出血23例，重型颅脑损伤34例，慢性阻塞性肺疾病45例，其他疾病16例。纳入标准：①在该院ICU接受机械通气治疗，且治疗时间≥48 h；②年龄≥18岁；③精神、意识能力正常；④患者及家属对本次研究知情，并自愿参与。排除标准：①病情较重，病情不稳定者；②伴有感染性疾病或免疫功能障碍等疾病者；③在本次治疗前即伴有严重呼吸功能异常性疾病者；④在治疗前即伴有消化道溃疡或深静脉血栓等对本次研究存在影响的疾病者。按照患者入院时间，将其分为常规组及研究组各59例。两组患者的一般情况及疾病类型比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者的基础资料比较

1.2 方法

对常规组患者行常规护理干预：①对患者进行护理干预时严格遵循无菌操作原则；②遵医嘱给药并对患者开展体位干预、营养干预等日常护理；③保证患者呼吸道通畅，并按时对患者进行吸痰护理；④保证治疗环境的清洁，并指导患者按时休息。研究组患者在常规护理的基础上实施集束化护理策略干预，具体措施包括以下方面。

1.2.1组建集束化干预小组 由ICU护理人员及呼吸内科护理人员组建集束化干预小组，由ICU护士长任组长，负责对护理人员进行指导、对护理工作进行监督，保证该护理模式的顺利实施。在进行集束化护理干预前，由护理部、感染科工作人员、呼吸内科及ICU医务人员对护理人员进行培训，培训内容为集束化护理的目的、流程、可行性。由干预小组通过讨论，总结以往护理过程中存在的主要问题，并通过查阅文献等方法制定集束化护理方案。

1.2.2具体干预措施 ①手卫生干预：完善手卫生相关规范及制度，对护理人员开展手卫生培训工作，以加强护士人员手卫生意识及手卫生执行力度，避免交叉感染。②体位干预：由于多数重症颅脑损伤患者在治疗期间需进行鼻饲，因此应将床头抬高30°～45°，以避免误吸的发生，同时，可根据患者的具体情况将床位适当抬高，以免患者因床头抬高幅度过大而出现下滑，增加背部摩擦力，避免引起压疮等并发症。③持续声门下吸引：患者在进行气管插管后，声门下方与气囊之间形成无效腔，且极易导致口腔分泌物及胃反流物滞留，并在患者变换体位及吸痰时发生误吸，因此需通过对声门下进行持续吸引，以避免误吸的发生。④强化气囊管理：按时对气囊压力值进行巡查，保证该指标处于25～30 cmH2O，巡查频率为1次/4 h。在对患者进行鼻饲前，应再次检查气囊压力，以避免因鼻饲物逆流而导致肺炎的发生。⑤管路护理：按时更换呼吸机管路，并清除集水瓶中的冷凝水，频率为1次/7 d，在进行此项操作时，应严格按照无菌操作要求进行。⑥口腔护理干预：使用氯已定及吸引牙刷按时对患者口腔进行清洁，降低患者口腔中细菌数量，避免肺部感染的发生，清洁频率为3次/d，分早中晚进行。⑦每日唤醒干预：对患者病情进行观察，对病情平稳的患者，可暂停镇静药物的使用，并进行试脱机。在此过程中，护理人员对患者表情及体征进行密切观察，对无躁动、人机对抗表现且情绪平稳的患者，可进行拔管处理，对临床表现较差的患者继续进行机械通气干预。⑧并发症干预：根据患者具体情况，早期给予患者肠内营养素及胃黏膜保护剂，以避免消化性溃疡的发生。同时，由于患者治疗期间需保持长时间卧床休息，护理人员应按时对患者双下肢进行按摩及气压治疗，干预时间为20 min/次，2～3次/d，并使用弹力袜进行强化干预；对伴有血栓风险的患者，可在取得医务人员同意后，给予患者适量低分子肝素钠，以避免深静脉血栓等并发症的发生。⑨强化环境护理：每日按时使用紫外线消毒灯对病房进行消毒处理，并使用浓度为500 mg/L的含氯消毒液对病房地面进行消毒，频率为3次/d，并严格控制病房内温度及湿度，保证温度处于22～24℃，湿度处于55%～60%之间。

1.3 观察指标

1.3.1并发症情况 比较两组患者在治疗期间并发症发生概率。

1.3.2恢复情况 比较两组患者机械通气治疗时间、ICU治疗时间及总住院时间。

1.3.3急性生理功能和慢性健康状况评分 采用急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)〔4〕对患者治疗期间病情进行评价，该量表包括急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分3个维度，总分为3个维度评分之和，评分越高表明患者的病情越严重。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

患者治疗期间出现的并发症包括声门水肿、气道糜烂、VAP、呼吸道梗阻，研究组总发生率为5.08%，显著低于常规组的20.34%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者临床转归情况比较

研究组患者机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间分别为(4.37±1.12)d、(7.18±1.43)d及(15.16±3.15)d，显著短于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床转归情况比较

2.3 两组患者治疗期间APACHEⅡ评分比较

两组患者治疗初期，APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，随着干预时间的延长，两组患者APACHEⅡ评分均有所改善，且研究组患者APACHEⅡ评分显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗期间APACHEⅡ评分比较

3 讨论

机械通气作为近些年危重症患者常用的辅助治疗措施，能够有效保证患者呼吸的通畅，对维持患者生命体征的平稳、为患者提供更为有效的治疗等方面均有重要意义〔5〕。但由于该措施导致患者正常的呼吸系统结构及功能发生改变，进而降低了患者气道对外界病原体的抵抗能力，使患者在治疗期间极易出现VAP等并发症，并延长了患者的治疗时间〔6〕。因此，多数学者指出，应通过实施更为有效的干预措施，满足患者治疗期间的护理需求，使患者更快的恢复健康，避免因呼吸机治疗而出现并发症〔7-8〕。

3.1 集束化护理策略能够有效降低患者并发症发生率

本次研究结果显示，患者治疗期间出现的并发症包括声门水肿、气道糜烂、VAP、呼吸道梗阻，研究组总发生率显著低于常规。导致患者出现VAP及声门水肿的主要原因为反流及误吸，加之ICU治疗患者常存在使用抗生素治疗等情况，极易导致患者口咽部定植菌增多〔9〕。通过实施集束化护理干预，在总结以往护理中漏洞的基础上对患者展开针对性护理干预，通过加强患者口腔护理，抬高床头角度及强化管路及气囊干预等措施，有效避免了患者口腔细菌进入气管及肺部的概率，进而降低了并发症的发生率。陈熙〔10〕研究指出，由于常规护理工作负荷量较大，护理人员在开展护理过程中对手卫生的关注程度较低，因此极易因交叉感染而导致VAP的发生，而通过实施集束化护理，在本次研究开始前即通过开展培训及完善制度等方式提高护理人员对手卫生的认识程度，进而有效避免因较差污染而导致的并发症的发生〔11〕。同时，在集束化护理模式中，通过对患者开展早期肠内营养干预，能够有效提高患者的营养状态及免疫功能，而实施试脱机干预，能够缩短机械通气时间。张家慧等〔12〕研究指出，该类患者并发症发生率随着机械通气时间的延长而增加，因此，以上措施也能够降低并发症的发生率。

3.2 集束化护理策略能够有效改善患者临床转归

本次研究结果显示，研究组患者机械通气时间、ICU治疗时间及住院时间均显著短于常规组。集束化护理中的试脱机使患者机械通气时间显著降低；同时，患者VAP等并发症发生率降低，能够避免因以上并发症导致患者病情加重等情况的发生，进而保证了患者临床转归情况〔13〕；而开展集束化护理，能够有效避免外界环境及护理措施对患者造成的影响，因此患者得到快速转归。

3.3 集束化护理策略能够有效改善患者APACHEⅡ评分

本次研究结果显示，两组患者治疗初期，APACHEⅡ评分差异无统计学意义，随着干预时间的延长，两组患者APACHEⅡ评分均有所改善，且研究组患者APACHEⅡ评分显著低于常规组，表明随着干预时间的延长，患者病情得到显著改善，与李丹菊〔14〕的研究结果一致，证明了该护理模式的有效性。该护理模式能够显著降低并发症对患者病情造成的影响，同时，通过满足患者各种护理需求，有助于改善患者因疾病而出现的不良情绪，提高患者对护理措施的依从性，进而有助于改善患者病情〔15〕。

综上所述，对ICU机械通气患者实施集束化护理策略干预，能够有效降低患者治疗期间并发症发生率，缩短患者临床转归时间，同时有助于改善患者呼吸功能。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突