主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式在妇科肿瘤患者中的应用

罗婉婷 唐佳楠 张笑英

中山大学肿瘤防治中心，广州 510388

全子宫切除术、淋巴结清扫术等妇科肿瘤手术对患者所形成的手术受创度较大，这使得术后疼痛成为妇科肿瘤手术者必须要面临的常见身心困扰源〔1〕，未获有效控制的术后疼痛在增加受术者心理负荷的同时，还会影响受术者的术后呼吸与活动，置其于术后下肢静脉血栓、坠积性肺炎高风险之中，且会延缓其肠功能之恢复〔2〕。照顾者是妇科肿瘤受术者术后康复的主要支持者，其照顾态度、身心健康水准、疼痛管理知信行等均会对患者的术后疼痛程度形成重要影响〔3〕。国内外研究均发现，得到照顾者积极照护的患者，其术后疼痛评分与睡眠受干扰度均较未获积极照护者为低〔4-5〕，且照顾者的关怀程度愈高则受术者的术后疼痛度愈低〔6〕，引导家庭照顾者全程全面地参与术后疼痛管理不失为一个可行度较高的妇科肿瘤手术患者术后疼痛控制护理努力方向，本研究尝试采用主要照顾者术后疼痛管理双全(全程与全面)参与模式对妇科肿瘤手术患者施加干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式实施前(2018年7至6月)和实施后(2019年1至6月)收治于该院的妇科肿瘤拟行手术者及主要家庭照顾者各43例为研究样本，患者纳入标准：年龄≥18岁，获妇科肿瘤确诊，拟择期行腹腔镜/开腹手术，至少有1名固定家庭照顾者，知情同意；排除标准：精神认知障碍，拒绝参与研究。照顾者纳入标准：系护理对象的主要照顾者，即每日照顾时长最长者，连续照顾时间在2 w以上，语言沟通能力正常，初中以上学历，知情同意，年龄≥18岁且≤60岁，排除标准：智力低下，沟通障碍。实施前后入组者分别设为对照组与试验组，对照组患者平均年龄(48.93±5.44)岁，卵巢恶性肿瘤、宫颈癌/癌前病变、子宫腺肌症/子宫肌瘤、子宫内膜癌者分别为10例、11例、16例、6例，腹腔镜、开腹手术者分别为27例和16例，试验组患者平均年龄(49.05±5.29)岁，卵巢恶性肿瘤、宫颈癌/癌前病变、子宫腺肌症/子宫肌瘤、子宫内膜癌者分别为11例、10例、15例和7例，腹腔镜、开腹手术者分别为28例和15例，对照组照顾者平均年龄(47.82±6.92)，男性、女性各为22例和21例，照顾者为配偶的20名，为子女的17名，为其他家庭成员者5名，初高中、大专及以上者分别为19名与24名，试验组照顾者平均年龄在(47.97±6.85)，男性、女性各为23例和20例，照顾者为配偶的21名，为子女的18名，为其他家庭成员者4名，初高中、大专及以上者分别为17名与26名，两组妇科肿瘤手术病例在年龄病种术式的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，两组照顾者在性别年龄、家庭身份、教育背景的比较差异无统计学意义，(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法

对照组患者与照顾者接受常规疼痛教育指导，由责任护士于术后通过口头宣讲方式灌输术后疼痛管理信息，试验组接受主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式干预，即让主要照顾者全程全面地参与患者的术后疼痛管理活动，具体实施方式如下。

1.2.1术前对照顾者主动开展疼痛教育 以集中教育为主要渠道，以多媒体课件为主要工具，责任护士邀请照顾者于每个工作日的下午14∶00至14∶30时段至科室宣教室接受教育。首先由项目护士播放科室自行设计制作的《手术室之旅》多媒体视频短片，拉近教育者与教育对象认同度，然后播放疼痛管理专项视频资料，在视频中高调推广有效控制术后疼痛系手术患者基本权利的理念，传递镇痛药基本用药知识(起效机效、成瘾性认知误区、不良反应认知误区等)，以研究数据量化强调阿片类药物镇痛成瘾的低发生率，且可通过按时给药而非按需给药的方式降低成瘾可能性，向照顾者说明，短期少量给药不会致切口延缓愈合，且可对术后疼痛形成有效控制，有助于术后功能训练活动的早期开展与下床活动，如此非但不会致肠蠕动延缓恢复，反而会推动患者的术后肠功能恢复进展，向照顾者科普最佳术后镇痛时机为疼痛程度升级时而非疼痛升至无法忍受时。视频播放结束后给出10 min的自由交流时间，让照顾者们分享同病种护理心得与康复经验。

1.2.2引导主要照顾者参加术前谈话与知情同意书签署 鼓励引导家庭主要照顾者参与术前谈话活动，与患者共同了解当前病情与诊断、疾病转归、术式、术中风险、术后并发症可能性等，对治疗方案达成一致性理解与意见；照顾者与患者共同参与术前谈话与知情同意书签署过程，互相补充提问不明之处；同时还可更为全面地提供既往史、现病情等信息。如此可使患者充分感知家人亲属的关爱陪伴，促成共同对抗肿瘤的强大家庭体系，共同积极应对家庭负性事件。

1.2.3授予照顾者常见的术后减痛抑痛方式技巧 ①教会照顾者正确的手术切口按压手法以减轻疼痛，引导照顾者自身维持于良好情绪状态以正向感染患者，授予照顾者穴位按摩镇痛技术，指导照顾者正确应用自控镇痛泵，帮助照顾者掌握常规的术后疼痛评估工具使用方法(每4～6 h评估一次)，当患者有疼痛主诉或疼痛升级主诉时增加评估频率。②护理人员病房巡视时/疼痛评估时，对照顾者做床旁指导，包括协助护理对象床上坐起与下床行走，做好活动时管路(尿管、引流管等)的稳妥固定支持，推动照顾者的角色适应过程；对照顾者的穴位按摩减痛手法位置等进行现场查看与纠偏。③当护理对象翻身坐起、咳嗽及下床行走时，护理人员与照顾者共同进行帮助，查看照顾者切口按压的力度与位置正确与否，如有必要给出再指导。④麻醉清醒后受术中麻醉用药代谢的影响，疼痛逐渐开始升级，引导照顾者充分接纳理解护理对象疼痛主诉，提供安慰与陪伴，借助于趣味故事笑话的讲述、影视剧综艺节目观看等注意力分散法转移护理对象的疼痛关注度与敏感性。⑤引导照顾者协助患者进行积极疼痛控制效果的感知与交流，推动照顾者与患者对积极疼痛应对行为的认同过程。

1.3 评价方法

①以疼痛信念与感知量表〔7〕(中文修订版)为工具对两组妇科肿瘤手术患者行相应评定，含四大维度，分别为疼痛神秘感、疼痛持续存在认知、疼痛不可解除认知、自责感，合计评定条目为16个，非常不同意至非常同意分别为-2分至2分，分值愈高提示评定对象所持有的负性信念愈强。②以疼痛应对策略问卷〔8〕为工具对两组妇科肿瘤手术患者行相应评定，包括再解释、分心、自我激励、忽略、灾难化五种策略，前四种策略均为积极应对策略，后一种为消极应对策略，合计27道题目，从未有过赋0分，总是如此赋6分，总分值在0～162分。③由两组妇科肿瘤病例以视觉模拟量表〔9〕为工具做静息时与活动时疼痛程度报告，0提示无痛状态，10提示痛极了状态，分值愈高提示疼痛感受愈强烈。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1试验组妇科肿瘤手术患者干预后疼痛信念与感知评分显著低于对照组，(P<0.05)，见表1。

表1 两组妇科肿瘤手术患者干预后疼痛信念与感知评分之比较

2.2试验组妇科肿瘤手术患者干预后疼痛积极应对策略评分显著高于对照组，疼痛消极应对评分显著低于对照组，(P<0.05)，见表2。

表2 两组妇科肿瘤手术患者干预后疼痛应对策略评分比较(分，

2.3试验组妇科肿瘤手术患者干预后静息时与活动时疼痛评分显著低于对照组，(P<0.05)，见表3。

表3 两组妇科肿瘤手术患者干预后静息时与活动时疼痛评分比较(分，

3 讨论

3.1 家庭照顾者在术后疼痛管理中占据重要显著地位

疼痛系一种涉及广泛且复杂的生理心理主观感受〔10〕，肿瘤手术术后疼痛会带给受术者巨大痛苦感受，并可能会因疼痛的控制不力而引发静脉血栓、肺部栓塞、感染等并发症系列〔11〕，可从身心社会及精神等诸多方面影响受术者术后康复与生活质量〔12〕，故而术后疼痛是每个手术病例与相关领域护理工作者都必须直面的问题〔13〕，王道晓〔14〕等研究者指出，家庭照顾者在手术病例的术后疼痛管理中具备日趋重要的地位与价值，其态度、角色、精神健康状态等均会对患者术后疼痛管理质量形成影响。尽管家庭照顾者在术后疼痛管理中具备重要作用，但家庭照顾者所普遍存在的镇痛用药偏差性认知、术后疼痛管理知识的低下性、疼痛报告的不积极性等，严重限制了家庭照顾者的术后疼痛管理正面效应的发挥，探讨如何提高家庭照顾者在术后疼痛管理中的参与度的护理方法至关重要。

3.2采用主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式对妇科肿瘤手术患者施加干预，可显著改善该类手术患者术后疼痛负性信念。疼痛信念系人类个体对自身疼痛经历的感受与认知，体现了个体的疼痛概念与疼痛对个体的意义。家庭照顾者的认知理念会对患者形成影响，本研究引导主要照顾者全程全面参与术后疼痛管理活动，于术前就专门向照顾者进行正确疼痛认知信息的灌输，促其形成正向的疼痛管理态度，认同疼痛控制系术后患者基本权利的理念，主动将其正确疼痛认知传递给患者，促使患者在疼痛管理态度方面与自身形成一致性，完成“照顾者疼痛知识-照顾者疼痛管理态度-患者疼痛管理态度”的护理管理路径过程〔15〕，如表1所示，试验组妇科肿瘤手术患者干预疼后痛信念与感知评分显著低于对照组。

3.3主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式可改善妇科肿瘤手术患者的疼痛应对模式，降低术后疼痛程度。表2与表3数据显示，试验组妇科肿瘤手术患者干预后疼痛积极应对策略评分显著高于对照组，疼痛消极应对评分显著低于对照组，静息时与活动时疼痛评分显著低于对照组，提示主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式在改善妇科肿瘤手术患者疼痛应对模式与降低术后疼痛程度方面具备积极性。究其原因，积极的疼痛应对行为模式有利于提高疼痛控制措施的敏感性与见效度，但该类应对行为模式难以自发形成，本研究所采用的主要照顾者术后疼痛管理双全参与模式，通过术前专项教育提高照顾者疼痛认知正确度，使之直接间接修正患者疼痛认知度，通过照顾者患者对术前谈话与知情书签署的共同参与过程，构建照顾者患者间在术后疼痛管理中的一致性行动氛围与环境，通过授予照顾者全面的术后疼痛管理技巧与方式，使其具备可靠的疼痛评估能力，自主开展高效优质的术后疼痛管理活动，同时对护理人员的术后疼痛管理措施做出恰如其分的配合，引导照顾者与患者充分感知上述积极疼痛应对行为的起效度，启发照顾者与患者间就良好疼痛控制信息进行交互与确认，巩固积极的疼痛应对行为模式，最终实现较为理想的术后疼痛控制结局。

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