医院静脉输液安全管理的现状与原因

魏霞 付社竹 陈艺丹 韩晓玲

珠海市人民医院(暨南大学附属珠海医院)护理部 519000

静脉治疗是临床中住院患者施行治疗的主要途径之一，也是执行临床中最多的操作技术〔1〕，据有关统计资料示，静脉治疗在所有用药途径中占有很大比例，可达总给药途径数的40%～50%左右〔2-3〕。我国 78% 的护士的日常工作与静脉治疗有关，90%以上住院患者需接受静脉治疗〔4〕。静脉治疗在为患者带来益处的同时，也存在诸如静脉炎、液体外漏、损伤血管、护士针刺伤等技术风险及护理安全隐患〔5〕。药物分配、管理，职业防护等等也是影响输液安全的重要因素。失效模式与效应分析(FMEA)原为工业工程管理应用的方法，是一种前瞻性的可靠的分析方法，通过系统中的每一个所有可能造成的影响进行分析，做到在错误发生前即采取措施加以预防，在有效降低风险事件的发生方面具重要的临床意义〔6〕。Dastjerdi等人系统回顾了FMEA在健康卫生领域的应用，认为FMEA的运用是减少风险和提高服务质量的有效办法〔7〕。2018年10月17日该院静疗小组自行设计《静脉治疗横断面调查表》对珠海市人民医院当天708例行静脉输液治疗的患者进行现场调查，运用FMEA结合调查结果分析可能影响静脉输液安全的因素，对安全输液一体化静脉治疗方案的制定具有启示意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①对象与方法：调查采取了方便抽样的方法，选取2018年10月17日当天珠海市人民医院所有住院静脉治疗患者，共28个临床科室708例样本。其中男392例、女316例，平均年龄(62.76±9.17)岁。②调查工具：①静脉治疗横断面调查表《静脉治疗横断面调查表》参照2014年5月1日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会为规避静脉治疗风险、提高静脉治疗质量，推广实施了《静脉治疗护理技术操作规范》(以下简称“行业标准”)〔8〕，及我院静疗小组的护理专家结合FMEA前瞻性风险评估的基础上自行设计。调研表由2部分组成：第 1部分为一般情况，包括病区、住院人数、静脉输液治疗人数、输液总瓶数、患者年龄、性别等；第2部分为静脉治疗相关行为：①穿刺者的基本资料，包含穿刺者的姓名、层级、工作年限；工作年限：≤1年(含1年内)、≥1年<3年、≥3年<5年、≥5年；②输液工具的应用，包括钢针使用、输液时间>4 h时使用钢针、单次输液使用钢针、开放式留置针、密闭式普通留置针、密闭式无针式留置针、使用中心静脉置管(CVC)、使用经外周留置的中心静脉导管(PICC)、使用输液港等情况；③药物，化疗药、营养及脂肪乳制剂等、中药制剂、血管活性药物、脱水剂、输血、其他刺激性药物；④穿刺部位，留置针：前臂、手背、关节、头皮静脉、下肢、其他；⑤敷贴固定情况，敷贴卷边、敷贴内有渗血、无更换标识、标识不清；⑥导管固定与维护，输液接头是否高于导管尖端，是否采用高举平台法，留置针端口、延长管内是否有回血、肝素帽或无针接头是否有回血、夹子使用是否正确；⑦输液并发症，外渗、静脉炎、穿刺点发红、其他(注明)；⑧护士操作，静脉输液操作、管道前后冲封管维护等。总内容效度CVI系数为0.88,说明内容效度较好。利用本次调查所有样本进行内部一致性检测，调查表Cronbach's a系数为0.82,表明该调查表信度较好。②护士静脉治疗培训知识问卷护士掌握静脉治疗相关知识的情况。根据行业标准，结合医院规范化培训课程的具体内容，设计护士静脉治疗培训知识问卷。包括100道题目，总分为100分。

1.2 实施方法

1.2.1静疗小组管理人员联合各科室静疗联络员组成静脉治疗横断面调研小组，所有成员调查前接受统一培训，掌握检查标准和检查方法。调查前行动保密，确保数据的真实性；调研小组人员现场评估按调查表内容逐项填写，发放的问卷当场收回。本次调研共收集708份患者静脉治疗质量样本，护士静脉治疗培训知识问卷发放265份，回收265份，有效回收率为100%。

1.2.2FMEA风险分析组建FMEA团队，由静疗小组管理人员、护理部质控专员组成，针对FMEA知识全员进行系统培训，掌握FMEA工具使用方法，通过头脑风暴法回顾静脉输液的各个环节，用数字进行编号并绘制流程图。列出潜在失效模式，计算风险优先指数，应用 10 分制法对各失效模式的严重程度(S，发生后造成的后果)、发生概率(O，发生的可能性及频次)及侦测度(D，发生前可能被检测出来的机会)三项因子进行等级评估〔5〕，每项因子分值在 1～10 分之间，1 分表示：不造成患者伤害、几乎不可能发生、差错总能及时发现，10 分表示：造成患者永久性伤害、几乎总是发生、差错不能被发现〔6〕，根据评估分值计算出 PICC 非计划性拔管各失效模式的风险优先值(RPN= S×O×D)，并将计算结果由高到低进行风险排序，选择前1～5项进行潜在失效原因分析，见表2。

1.3 统计学方法

统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用频数、百分数表示，行描述性统计分析。计量资料采用均数+标准差描述。符合正态分布，方差齐的计量资料，两样本的均数比较使用t检验；非正态分布计量资料采取秩和检验；计数资料的比较采取χ2检验。

2 结果

2.1 输液横断面调查结果

当日接受静脉治疗的患者总数为708例次，其中使用钢针219例(30.9%)，外周静脉留置针439例(62.0%)，PICC 14例(1.98%)，CVC 35 例(4.94%)。钢针及留置针的不规范使用情况使用钢针的219例患者中：规范使用180例(82.20%)，不规范使用39例(17.80%)，外周静脉留置针的439例患者中：规范使用205例(46.69%)，不规范使用234例(53.30%)。钢针与留置针的不规范使用情况，见表1。

2.2 静脉输液安全风险失效分析与改进措施

见表1。

表1 输液横断面调查结果〔n(%)〕

表2 静脉输液安全风险失效分析与改进措施

表3 护士静脉治疗培训知识问卷结果

3 讨论

在静脉输液流程中使用FMEA分析流程中可能出现的风险点，简单有效，并能根据具体情况具体分析〔9-10〕。临床静脉输液流程包含多个环节，较为繁琐。日常输液工作又有着极强的重复性〔11〕。近年来的文献表明，静脉输液过程在风险识别，风险干预上有着一定的难度〔12-13〕。本研究使用FMEA工具，对静脉输液全流程进行梳理和分析，可以有效地进行风险评估，帮助临床护士识别和控制潜在危险因素的发生，加强风险管理，从而提高临床静脉输液的质量，保证患者安全。

应用FMEA对输液安全横断面检查的结果进行风险分析，可以有效地帮助临床护理工作管理者找到首要干预的目标〔14-16〕。本研究中，采取了多种检查输液安全质量的指标，包括钢针及留置针的不规范使用情况，输液工具的应用，穿刺部位的选择等等。在多种指标指示需要干预静脉输液质量时，何种问题是首要问题，往往成为临床护理管理者较为迷惑的问题。使用FMEA风险管理工具，可以结合医院本身的实际情况，对静脉输液全流程进行风险筛选和排序，有效明确需要优先干预的核心问题。

本研究因为是在一家市级三甲医院中进行的调查，具有样本量代表性上的局限性。但使用FMEA的使用，是有着根据实际情况进行逐步分析的特点。针对本研究中的横断面调查结果进行详细的分析，可以为其他的护理管理者提供分析参考。

静脉治疗是护理工作十分重要的组成部分，《静脉治疗护理技术操作规范》是我国静脉治疗护理领域第一个行业标准。根据此次横断面调查的结果，针对目前临床上护士存在的对静脉治疗相关内容执行不佳的情况，十分有必要开展相关的教育与培训，加强临床操作规范性的督察，从而更好地贯彻落实静脉治疗护理行业标准，保障护理安全，提高护理质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突