骨折联络服务对老年髋部脆性骨折患者衰弱程度的影响

张绍梅 张和玲

烟台市烟台山医院 264000

脆性骨折又称为骨质疏松性骨折，是由于骨质疏松所引发的骨密度、骨强度、骨质量下降，受到非暴力或轻微能量而引起的骨折〔1〕。脆性骨折好发于脊柱、前臂远端、髋部等部位，具有高致残率、低愈合率、高死亡率等特点〔2〕。有关报道显示〔3〕，髋部骨折患者中95%由跌倒引起，在脆性骨折中引发的后果最严重，髋部骨折1年后病死率26%～29%，2年内死亡率38%。老年患者由于合并多种基础疾病导致机体逐渐衰弱，增加发生跌倒的骨折风险，骨折发生后卧床时间延长，降低患者的生活质量，加重机体衰弱程度，从而诱发个体出现失能、残障、再次骨折、死亡等不良事件，严重危害患者的生命健康〔4〕。治疗骨折目的为最大限度恢复受伤肢体的功能，骨折患者进行复合、固定的治疗时，加强有效的护理干预辅助对维持良好的预后至关重要〔5〕。骨折联络服务属于一种合理化、多科学联合的综合护理模式，通过骨折联络团队从评估、教育、干预、随访等多方面对骨折患者实施有效护理，从而全面提高骨折患者的康复结局〔6〕。李宁等研究显示〔7〕，骨折联络服务模式应用于老年髋部骨折患者的治疗护理中，可显著提高骨质疏松诊断率，减少住院时间与住院费用，在治疗方面具有显著优势，而长期临床效果有待进一步观察。本研究旨在探讨骨折联络服务对老年髋部脆性骨折患者衰弱程度的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年2月至2019年6月烟台市烟台山医院老年髋部脆性骨折144例，根据入院先后顺序将其分为研究组和参照组，各72例。研究组男39例，女36例；年龄60～85岁，平均(68.31±6.18)岁；手术方式：闭合复位内固定术27例，切开复位内固定术25例，人工关节置换术20例；文化程度：初中以上26例，高中/中专24例，大专以上22例。参照组男38例，女34例；年龄60～85岁，平均(68.15±6.12)岁；手术方式：闭合复位内固定术27例，切开复位内固定术25例，人工关节置换术20例；文化程度：初中以上25例，高中/中专23例，大专以上24例。两组患者性别、年龄、手术方式及文化程度等基本资料比较无明显差异(P>0.05)，可进行对比。纳入标准：①确诊为髋部脆性骨折；②年龄≥60岁，以手术治疗为主；③无认知功能障碍者；④具有正常的交流、阅读能力者；⑤患者及家属知情并签订知情同意书。排除标准：①有神经疾病史且伴随认知障碍者；②合并有严重肝肾器官衰竭者；③不具备正常沟通交流能力、阅读能力者；④研究中发生重大疾病或死亡者；⑤患有糖尿病、垂体疾病、甲亢等影响骨代谢的疾病者。

1.2 方法

参照组患者给予常规护理干预，包括：①入院宣教：通过视频、宣传栏对老年髋部脆性骨折治疗及护理相关知识进行讲解，并发放健康宣教手册嘱咐其参照学习；②基础护理，对出现焦虑、抑郁的患者进行心理疏导，每天定期给患者播放轻音乐调节心情；提醒患者早进食，饮食清淡；每天定期打扫病房卫生，打开门和窗通风，保持住院环境干净舒适。③术后康复锻炼：指导患者进行深呼吸、股四头肌伸缩运动、踝泵运动训练、肌肉收缩运动等。④出院指导：协助患者家属办理出院手续，告知患者及家属院外康复，复查内容等相关事宜。研究组在常规护理基础上实施骨折联络服务干预。

1.2.1成立骨折联络服务小组 由骨科医师、分泌科医师、营养师、心理咨询师各1名(从事6年以上相关专科工作经验)、主管护师1名(联络员)、护士5名组成服务小组，骨科医师负责患者的确诊、治疗及应急处理等相关临床工作问题，分泌科医师负责抗骨质疏松相关治疗方案制定，营养师参与营养方面方案制定，心理咨询师负责患者的心理协助方案制定及相关治疗，联络员负责各组员联络工作，接受患者的信息反馈，对患者进行健康指导，为患者制定周计划，预约随访等，护士负责协助联络员进行院内院外护理工作实施。

1.2.2方案准备 ①骨折联络员协助急诊、门诊、住院、化验室、放射科医生共同完成识别工作。依据脆性骨折相关诊断指南及治疗特点，从急诊、门诊、住院及电子病历信息系统中根据我国脆性骨折的诊断指南及临床诊疗特点，确定老年髋部脆性骨折患者。②联络员协助骨科医师、分泌科医师、营养师、心理咨询师等相关组员查阅相关骨折联络服务(FLS)干预的相关文献，结合各组员临床专科经验，老年髋部脆性骨折患者的临床治疗及护理特点，各组员以会议讨论的形式交流讨论，集思广益、创新思维，依据各组员的提议，初步制定FLS干预计划。采用德尔菲法征求专家意见后最终确定FLS方案。

1.2.3骨折康复干预措施 (1)康复锻炼指导：联络员利用访视期间给患者讲解健康锻炼对骨折康复及骨质疏松预防的意义，健康锻炼流程安排、锻炼指导书、注意事项等，鼓励患者积极参与锻炼。责任护士帮助患者进行不同阶段的健康锻炼，具体如下：①早期锻炼(术后1 w)：术后当天，护士指导患者进行深呼吸、伸展运动健侧肢体活动等运动训练，臀部收缩练习、双腿外展、指导患者进行踝关节屈伸及转动、各动作坚持5～10 s，3～5次/d，20～30组/次；术后1～2 w，直腿抬高、髋膝关节屈伸等训练，各动作坚持10 s，3次/日，3～5组/次。②中期锻炼(2 w～痊愈)：在早期锻炼的基础上增加训练项目，护士协助患者进行床旁站立、扶拐杖行走训练，3次/d，1～3组/次，注意干预过程中患者的患侧负重。③晚期训练(痊愈后)：社区护士指导患者行走、慢跑(开始100 m/次为训练目标，随后依据患者耐受程度逐步增加至10 min/次，2次/d)，力量练习(直腿抬高练习、半下蹲、平板支撑等训练，每个动作坚持15 s)，平衡练习(单腿平衡、单脚持续站立练习，踝关节练习，10 min/次，2次/d)，各训练动作强度依据患者耐受程度酌情增加，联络员时刻联系相关负责护士统计各训练效果。 (2)健康生活指导：联络员耐心给患者讲解用药的意义、使用方法，用药注意事项等，健康饮食对骨折康复的意义，注意事项等，对患者用药及饮食进行营养指导，联络员每天通过短信提醒患者用药时间、药名及药量等相关事宜，微信交流群每周为患者提供健康饮食推荐，具体如下：术后1 w，以清淡、半流食、豆制品、蔬菜、水果为主，指导患者三七当归炖鸽肉汤、猪血汤等活血辅助，术后2～6 w多食牛奶、虾皮、豆腐等，7 w后多饮番鸭党参汤、牛骨、猪骨汤，生血补髓汤，少盐清淡，多种营养搭配，适量饮用鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。(3)骨折风险预防干预：入院当天骨折联络员对让患者的坠床跌倒风险进行评估，告知患者家属全程陪伴患者，帮助患者解决生活问题，嘱咐患者卧床期间围上床栏，指导患者以循序渐进的方式转变体位；出院前1 d对患者居家生活进行安全防跌指导，嘱咐患者使用坐便器进行如厕，夜间需家属陪护上厕所，行走不便时使用助行器，在浴室、厕所安装扶手，防滑垫、沐浴用椅、使用防滑鞋等防跌用品，上下楼梯扶扶手，转身、扭头、翻身、起床等动作注意缓慢，鼓励患者适当增加肌肉锻炼、平衡训练增加其自我保护能力。(4)监督指导：患者出院前联络员在医院护士的帮助下完善患者的家庭住址、联系方式等信息，与社区护士进行患者的临床资料衔接，协助社区护士完成院外的治疗及护理。建立微信交流群并指导患者家属加入，每周组织患者家属进行健康问题反馈交流，联络员将收集康复问题及时反馈给社区护士。联络员在患者出院后1 w、2 w、1个月、3个月进行电话随访，耐心与患者讲解骨质疏松引发后果及诊断的意义，告知其复查内容并帮助预约复查项目，利用患者到院复查期间评估患者的骨质疏松药物耐药性、防跌倒相关知识、康复干预相关知识、服药依从性及药物的疗效与副作用，与小组组员召开讨论会进行交流，确定患者骨折风险情况，针对患者的情况为其完善诊疗方案。

1.3 观察指标

①衰弱程度：老年人衰弱评估量表(EFAS)〔8〕出自于英文版Tiburg衰弱指数量表，该量表包括生理、心理、社会、认知、环境5个方面，共26个条目，每个条目能/否表示为1/0分，总得分0～26分，得分超过9分者代表衰弱，对两组患者的干预前、1个月、3个月的衰弱程度进行得分比较，分数越高代表衰弱越严重。②骨质疏松诊断：通过双能X线吸收检测法(DXA)检测值对患者干预前、1个月、3个月进行骨质疏松的确诊，依据WHO的诊断标准，患者骨密度小于通行骨峰值的-0.25倍时诊断为骨质疏松，比较两组患者的骨质疏松诊断率。②服药依从性情况：采用Morisky等MMAS 8-item version依从性评判标准〔9〕，该量表包括8个条目，1～7条目得分为0/1分，分别表示是/否，第8个条目，采用 Likert 5等级计分法〔10〕，依次计为0分、1/4分、2/4分、3/4分、1分，分别表示从来不、偶尔、有时、经常、所有时间，满分8分，得分低于6分表示依从性较差，比较两组患者的干预前、1个月、3个月的服药依从性，得分越高表示依从性越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的衰弱程度情况比较

实施骨折联络服务干预后，研究组患者干预1个月、3个月的衰弱程度得分显著低于参照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的衰弱程度情况比较(分，

2.2 两组患者的骨质疏松诊断情况比较

实施骨折联络服务干预后，研究组患者干预1个月、3个月的骨质疏松诊断率显著高于参照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的骨质疏松诊断情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者的服药依从性比较

实施骨折联络服务干预后，研究组患者1个月、3个月的服药依从性评分显著高于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的服药依从性比较(分，

3 讨论

骨质疏松是由遗传、环境、内分泌紊乱等多方面因素导致骨量下降及显微结构骨组织退化诱发骨强度降低、脆性增强的代谢性骨病变，发病率与年龄呈正相关性〔11〕。老年骨质疏松患者骨质脆性增加，导致胸、腰椎椎体、桡骨远端及髋部骨折风险增加〔12〕。随着人口老龄化的加剧，老年人骨质疏松性骨折(脆性骨折)呈逐年增长态势，该骨折具有骨愈合过程复杂，愈合时间久，二次骨折发生率高等特点，同时老年患者骨修复能力差，疾病相关认知薄弱，健康意识有待提高，治疗依从性低，严重影响其生活质量〔13〕。多数脆性骨折患者会得到有效治疗，通常缺乏有效的康复干预辅助治疗，影响患者对骨质疏松的认知，降低骨质疏松诊疗率，增加二次骨折发生风险〔14〕。因此，老年髋部脆性骨折患者中展开骨折后医护服务，在治疗康复过程进行有效的健康管理，对提高其康复效果具有积极意义〔15〕。骨折联络服务是一种对患者进行识别登记、个性化评估、科学治疗与随访的综合干预体系，以联络员为核心，通过联络员协同多学科医护人员对患者进行骨折后的护理管理，达到提高患者的全面健康的目的〔16〕。刘春香等〔17〕研究显示，骨折联络服务应用于老年髋部脆性骨折患者护理中，可显著改善患者的骨质疏松诊断情况，降低患者的衰弱程度。

本研究结果显示，实施骨折联络服务干预后，研究组患者的干预1个月、3个月的衰弱程度得分显著低于参照组，骨质疏松诊断率显著高于参照组，服药依从性评分显著高于参照组。究其原因：骨折联络服务干预过程中，方案准备通过组建多学科专业医师、确定专业联络员、相关护理人员等全方面人才的干预服务小组，各组员通过查阅资料、结合患者临床资料，依据临床工作经验对研究组患者进行干预方案制定。联络员协助院内护士与社区护士对患者进行康复锻炼、健康生活、骨折风险预防干预、监督指导等相关知识进行宣教，提高患者对疾病治疗及护理知识的认知；院内护士与社区护士在联络员的协助下对患者进行院内、院外健康锻炼指导，良好的健康运动有利于促进患者的血液循环、增强其机体免疫力，加快机体恢复进程，增强其综合体质。同时在健康锻炼的基础上实施健康生活指导，对患者进行用药、饮食相关知识宣教，提高其健康意识及用药依从性。骨折风险预防中主要是对患者进行院内院外跌倒预防，有效防止患者跌倒再骨折。监督指导中，联络员起主要作用，利用微信、电话等措施对患者康复干预进行监督指导，为患者提供微信交流问题、复查指导与帮助、骨折风险评估等，各组员交流讨论逐步完善方案，为患者提供更优质的服务，从而显著改善患者的衰弱程度，提升患者的骨质疏松诊断率，增强患者的服药积极性。

综上所述，骨折联络服务干预应用于老年髋部脆性骨折患者护理中，可显著改善患者的衰弱程度，提高患者的骨质疏松诊断率，提升患者的服药依从性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突