eCASH模式与常规护理模式对ICU重症患者营养状态、 获得性衰弱及临床转归的影响

白雪利 李俊玲 孙青丽

聊城市东昌府人民医院重症医学科 252000

危重症患者往往合并症多且病情严重，受疼痛及手术刺激，绝大多数患者需要镇静治疗，随着现代医学的进步，危重症存活率得到提升，但长期深镇静状态使患者广泛存在躯体、认知和心理等功能障碍，即ICU后综合征〔1-3〕。其中，谵妄为主的认知功能障碍、获得性衰弱为主的躯体功能障碍引起了广泛关注，相关研究指出，导致ICU后综合征的原因包括长时间卧床、疼痛、频繁的护理操作等，不仅影响了患者的康复，还会增加社会和家庭负担〔4-5〕。但是常规ICU护理注重对症治疗和营养支持，忽略了患者心理支持、镇静药物选择仍有欠缺〔6-7〕。本研究讨论了以患者为中心的舒适化浅镇静(eCASH)模式与常规护理模式对ICU重症患者营养状态、获得性衰弱及临床转归的影响。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2020年1月聊城市东昌府人民医院ICU收治的120例患者，随机数表法分为观察组和对照组各60例。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②APACHE Ⅱ评分≥15分；③ICU机械通气时间≥48 h；④本研究经伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重呼吸窘迫综合征；②合并精神病史、沟通障碍；③神经肌肉疾病或四肢活动障碍者；④心脏复苏术后；⑤对治疗药物或营养液过敏。对照组男37例，女23例；年龄27～84岁，平均(62.22±7.57)岁；主要病症：重症肺炎13例、外科手术18例、呼吸衰竭18例、重症胰腺炎5例、其他6例；急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)为16～23分，平均(18.83±1.01)分。观察组男36例，女24例；年龄32～87岁，平均(62.14±7.63)岁；主要病症：重症肺炎15例、外科手术20例、呼吸衰竭15例、重症胰腺炎3例、其他7例；APACHE Ⅱ评分为16～23分，平均(18.67±1.05)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1对照组 给予对照组患者常规护理，包括①常规镇静：每2 h评估患者躁动镇静状态，每4 h评估患者疼痛情况，结合患者生命体征与意识情况，调整镇静药物剂量、清理呼吸道分泌物，于固定时间实施镇静中断唤醒；②基本护理：每2 h帮助患者更换体位，被动活动其四肢及关节，清醒患者指导其主动关节运动，20 min/次，2次/d。

1.2.2观察组 在对照组护理方法之中，融入eCASH护理理念，(1)早期营养支持：在常规药物基础上给予肠内营养混悬液，使用肠内营养泵持续24 h匀速输入，前期尽量调慢滴速，根据患者恢复情况增加剂量，若出现呕吐等并发症，应及时调慢流速，待患者适应后再增加剂量。(2)舒适化浅镇静：对患者疼痛、意识情况进行评分，在患者基本无痛感的前提下，予以适当维持剂量的镇静剂，每隔1 h评估患者镇静状态，及时调整药物剂量，以最小镇静剂量达到患者最大舒适度为宜，保持患者在舒适、平静和合作原则的浅镇静状态。(3)人文关怀：医护人员通过与患者家属沟通，采集患者既往病史、睡眠状况、心理状况等，了解患者主要性格特征；根据患者及其家属的实际需求，适当增加探视次数和时间；在工作区域配置时钟，让患者建立昼夜观念，临睡前播放半小时舒缓音乐，帮助患者稳定情绪、按时入睡。(4)促进舒适：晨晚间护理时，给患者受压部位按摩10 min，帮助其放松肌肉；气管插管时放置轻薄的皮肤保护膜减轻患者面部不适感,使用可移动的管道架妥善固定呼吸机管道，以防止气管导管对患者气道造成的刺激。(5)早期活动指导：患者脱机时，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，遵照4级运动法，①平卧位进行被动、主动关节运动，如手握握力球，2 h翻身1次，逐渐抬高床头至30°；②抬高床头使患者坐立，固定好人工气道，清除呼吸道痰液，协助患者坐于床沿；③协助患者站立于床旁，转坐于床旁椅；④靠工具辅助行走，独立行走。锻炼时按照①～④的步骤循序渐进，保证患者安全。

1.3 观察指标

①两组护理后机械通气时间及住院天数，记录两组患者护理后机械通气时间及住院天数；②两组护理前后营养学指标比较，护理前后取患者清晨空腹静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)含量；③两组获得性衰弱及谵妄发生率比较，以ICU谵妄评估诊断表(CAM-ICU)为谵妄评估工具，具体内容包括患者注意力、意识状态和水平、思维能力；以医学研究委员会评分(MRC-score)为肌力状况评估工具，对患者双侧6组肌肉群的活动情况进行评分，每组肌肉群的肌力分为0～5级，总分60分，分数越高表示肌力越正常，MRC-score评分≤48分即诊断为获得性衰弱；④两组临床转归情况比较，患者转归包括转科、死亡和放弃治疗，放弃治疗的患者结局类似于死亡故合并统计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理后机械通气时间及住院天数比较

护理后观察组机械通气时间及住院天数均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理后机械通气时间及住院天数比较

2.2 两组护理前后营养学指标比较

护理后，两组血清ALB、PA、Hb均高于护理前；观察组护理后血清ALB、PA、Hb高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组护理前后营养学指标比较

2.3 两组获得性衰弱及谵妄发生率比较

观察组患者获得性衰弱和谵妄发生率分别低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组获得性衰弱及谵妄发生率比较〔n(%)〕

2.4 两组临床转归情况比较

护理后，观察组患者死亡或放弃治疗率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床转归情况比较〔n(%)〕

3 讨论

随着医疗技术的进步，ICU重症患者生存率稳步提升，但是ICU后综合征的危害不可忽略，当患者出现ICU获得性衰弱后，下肢肌力会出现明显下降，累及上肢，严重者会出现深腱反射消失甚至瘫痪，严重影响患者的生活质量〔8-9〕。杨文梓等〔10〕研究指出对对重症患者实施优质护理，能够提高患者日常活动能力并改善不良心理状况，对改善患者预后有积极意义。既往研究在ICU患者心理护理、个性化护理中取得了一定的护理效果，体现在改善患者负面情绪和帮助进行早期活动方面〔11-12〕。但是，随着医疗水平的提升，人们对护理服务提出了更高的要求，常规个性化、心理护理已经逐渐无法满足ICU患者的需求。

陈淑芳等〔13〕研究指出，对老年髋部病人术后实施eCASH护理模式，早期给予有效的镇痛，有利于减低术后谵妄及术后不良反应的发生，有助于术后恢复。我们认为，将其应用于ICU患者的护理中，可改善患者心理和生理情况，加强患者与医护人员、家属的交流，长此以往对稳定患者病情非常必要。叶旭辉等〔14〕研究称基于eCASH的舒适镇痛镇静方案有助于缩短机械通气时间，减少镇痛镇静药物用量，同时降低氧化应激反应，是ICU内机械通气患者理想的镇痛镇静方式。所以，本研究在制定eCASH模式的护理方式中，提出营养支持、舒适化浅镇静、人文关怀、促进舒适、运动指导相结合的护理方案，充分提现以患者的舒适为中心的思想。

本研究中，护理后观察组机械通气时间及住院天数均低于对照组，观察组护理后血清ALB、PA、Hb高于对照组，说明经eCASH护理后，ICU患者的营养学指标和恢复速度均优于对照组，这可能是由于①及时的营养支持更利于机体功能恢复；②舒适化浅镇静避免透支器官的储备功能，患者可与医护、家人进行较多的交流，利于情绪稳定，提升治疗依从性，从而进行更多的功能恢复锻炼。除此之外，本研究中观察组患者获得性衰弱和谵妄发生率分别低于对照组，疾病转归情况优于对照组，证明了eCASH护理在加强心理和肢体功能恢复方面有一定效果，帮助患者积极配合治疗，减少获得性衰弱和谵妄的发生，卞红等〔15〕的研究也取得了一致的结果。所以，eCASH护理是一种以患者的舒适为主，注重人文关怀的阵痛镇静护理方法，并且会根据患者具体差异进行调整，风险可控，是一种优质的护理方式。

综上所述，eCASH护理模式有利于改善ICU患者自身营养状态，缩短ICU机械通气时间及住院天数，减少获得性衰弱及谵妄发生，降低病死率。但是本研究在eCASH护理模式下适应证需要扩大样本进一步探索和验证。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突