不同口腔护理方式在预防经口气管插管机械通气患者 呼吸机相关性肺炎中的应用效果

邵明珠 韩燕

宜兴市人民医院 214200

机械通气属于ICU挽救急重症患者的常用方法，而呼吸机相关性肺炎(VAP)是经口气管插管机械通气(MV)的常见院内感染类型，发病率与死亡率均较高，且具有较大的治疗难度，延长患者应用呼吸机时间与住院时间，加重患者的经济负担。为此，一旦发生VAP，需尽早进行控制与治疗，从而改善预后，提高生存率。相关报道指出，口腔护理属于预防VAP的重要措施之一，加强口腔护理，降低经口气管插管MV患者口腔内革兰阴性菌的寄植对预防VAP具有重要的意义〔1〕。传统口腔护理多采用棉球擦洗或冲洗法，虽具有一定效果，但护理难度与局限性较大，受患者经口插管影响，有插管脱落、移位等风险，且对口咽部细菌无法有效彻底的清除〔2〕。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入100例宜兴市人民医院ICU 2016年8月至2019年8月收治的MV患者作为研究对象。纳入标准：①对本研究知情且签署同意书，②插管前无呼吸系统感染情况，③机械通气时间>48 h，④口腔评估为重度障碍者〔3〕。排除标准：①呼吸、心脏骤停等紧急气管插管患者，②严重呼吸道灼伤、口腔手术者，③合并凝血功能障碍者，④有龋齿、义齿者，⑤合并口鼻腔畸形、病变、外伤或颅底骨折者。本研究经该院伦理委员会批准实施。将100例患者按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组50例。对照组男28例，女22例；年龄20～72岁，平均(52.71±6.83)岁；基础疾病：多发性外伤7例，外科大手术后6例，神经系统疾病21例，呼吸系统疾病16例；急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分：(22.31±4.05)分，首次口腔护理前评分(19.57±2.84)分。研究组男26例，女24例；年龄20～72岁，平均(52.89±6.88)岁；基础疾病：多发性外伤9例，外科大手术后2例，神经系统疾病20例，呼吸系统疾病19例； APACHEⅡ评分：(22.42±4.12)分，首次口腔护理前评分(19.86±2.98)分。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规口腔擦洗法护理，即采用棉球对口腔进行擦拭，由上牙列外侧面→内侧面→咬合面→下牙列外侧面→内侧面→咬合面→颊部的顺序进行擦洗。由气管插管时开始计时，每8 h进行1次，每日3次，采用生理盐水作为口腔护理液。

研究组给予早期口腔强化护理，主要内容如下：①操作前准备工作。准备好儿童牙刷、0.1%聚维酮碘擦洗纱布及常规口腔护理用品等，护理人员在对患者进行口腔护理前需佩戴口罩、帽子，并严格按照六步洗手法清洁手部。②插管前擦洗口腔。采用0.1%聚维酮碘纱布按照外侧面、内侧面、咬合面、颊部、舌面顺序进行擦洗，需在2 min内完成1次。③儿童牙刷刷洗口腔。儿童牙刷蘸0.1%聚维酮碘液按照对照组常规口腔擦洗顺序进行刷洗，采用竖刷法对牙齿内外侧刷洗，横刷法对咬合面刷洗，由内而外轻刷舌面与颊部，各个部位需刷洗到位。④冲洗口腔。将床头抬高30°，对气管导管内气囊压力进行检测，调至25～35 cmH2O，对插管至门齿的深度进行记录，并对口腔及呼吸道内分泌物彻底清除，操作者一手对插管与患者头部进行固定，一手将气管导管移至嘴角后，采用装有0.1%维酮碘的注射器通过不同方向冲洗患者牙齿内外侧面、咬合面、舌面、颊部、牙面等部位，配合者在患者另一侧用吸痰管将冲洗液由嘴角吸出，多次反复冲洗，直至口腔干净。

两组其他常规护理措施相同，如呼吸机管道护理、气道湿化护理、密闭式吸痰护理、体位护理、气管导管护理及其他ICU常规护理。

1.3 观察指标

1.3.1口腔卫生情况 采用口腔清洁量表对两组患者口腔护理干预前后的口腔卫生情况进行评价，量表共包含12项内容，每项由好～差对应分值为1～3分，满分36分，分数越高表示患者口腔卫生情况越差〔4〕。

1.3.2口腔异味 口腔异味采用鼻测法评估，由护理人员对患者自然呼气进行嗅觉判断，分值0～5分，分数与口腔异味强度呈反比，其中没有异味计0分；几乎无异味计1分；可清楚闻到异味但很轻计2分，异味中等强度计3分；异味强烈计4分；异味难以忍受计5分。

1.3.3痰标本定性培养 分别在两组插管后7 d、14 d 口腔护理前由专科医生经纤支镜在患者气道深部采集痰液标本进行定性培养，按照《全国临床检验操作规范》进行细菌分离培养，将分离后的痰液标本在血琼脂平板上接种，对可以的致病菌进行挑选，并对菌种进行鉴定〔5〕。

1.3.4MV时间 计算两组MV时间。

1.3.5VAP发生率 VAP发生率=VAP发生病例数/总例数×100%，VAP诊断标准：撤出呼吸机拔管48 h内或呼吸机使用超过48 h内，胸部CT或X线胸片显示出现进行性浸润性阴影或新的炎性病变，且具备以下任一情况：①呼吸道见脓性分泌物；②分泌物中培养出新的病原菌；③发热；④外周血白细胞(WBC)总数>10.0×109/L；⑤肺部湿啰音与实变体征。

1.3.6ICU住院时间 统计两组患者入住至撤出ICU的天数。

1.3.7死亡率 计算两组死亡率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组口腔卫生及口腔异味情况比较

两组口腔护理前口腔清洁评分与异味评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；口腔护理后研究组两项评分均低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组口腔清洁评分及口腔异味评分比较(分，

2.2 两组痰液培养结果比较

研究组插管后7 d、14 d痰液培养阳性率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组痰液培养结果比较〔n(%)〕

2.3 两组MV时间、ICU住院时间、VAP发生率与死亡率比较

研究组MV时间与ICU住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；VAP发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组MV时间、ICU住院时间、VAP发生率与死亡率比较

3 讨论

VAP是指患者在接受机械通气超过48 h或停用48 h内出现的肺实质性感染，属于ICU常见的院内感染及急慢性呼吸衰竭常见的严重并发症。相关报道指出，ICU患者中VAP的发生率高达50%以上，50%的院内获得性肺炎为VAP感染〔6〕。VAP的危险性随机械通气时间的增长而增高。研究发现，每增加1 d机械通气时间，会增加1%～3%VAP的发生风险〔7-8〕。而ICU患者一旦出现VAP，则会使其肺部感染加重，机械通气时间延长，住院费用增加的同时生命安全受到威胁。临床对于VAP的发病机制尚无统一结论，大多认为其与一定数量的致病菌及机体免疫防御功能受损存在关系。临床研究发现，ICU危重患者口腔溃疡、牙龈肿胀出血、口臭等口腔卫生不良情况会增加口咽部细菌数量与种类，引发VAP〔9〕。而经口气管插管机械通气会对患者口鼻咽腔的物理屏障造成破坏，致使上气道分泌物在气管插管球囊上方聚集，同时打破了口腔菌群的动态平衡，致使病原菌在此处大量繁殖，同时顺行进入下呼吸道，引发肺部感染〔10-11〕。为此，给予经口气管插管患者科学、有效的口腔护理，减少口腔病原微生物的定植与分泌物的堆积对VAP的预防具有十分重要的意义。

临床对于经口气管插管患者的口腔护理大多只着重于插管后的护理干预，而忽略了对插管前的口腔清洁。本次研究在患者插管前30 min对其进行一次口腔擦洗，以降低口咽部细菌繁殖、生长及插管不当造成的口腔细菌下行进入下呼吸道的风险。相较于常规口腔护理，本次研究在患者插管后给予其儿童牙刷刷洗与冲洗，对于口腔牙斑菌与口咽深部细菌的清除更加有效。本研究结果显示，口腔护理后研究组口腔清洁评分与异味评分均低于对照组。笔者认为原因在于研究组口腔护理具有以下优点：所采用的儿童牙刷毛软且体积小，能够对舌部、颊部、齿龈槽、牙间隙等部位刷洗到位，对牙斑菌有效清除，同时更有利于去除食物残渣及口腔分泌物，符合日常生活习惯，舒适有效；另外通过采用冲洗法，用0.1%聚维酮碘液对口腔不断冲洗，进一步清除口腔各部位污垢，且能明显降低插管壁及口咽部黏膜上细菌的吸附能力，使其随着冲洗液一起排出，从而防止口腔及肺部感染。本次研究结果表明，相比于常规口腔护理，早期口腔强化护理能够有效减少口咽部细菌量，降低VAP发生率，缩短经口气管插管MV患者MV时间与ICU住院时间，与蒋艳等〔12〕的研究结果类似。笔者认为，取得上述研究结果原因主要在于本研究所采用的插管前口腔护理干预、插管后口腔护理强化以及聚维碘酮的杀菌作用3个因素。然而本研究受样本量限制，仍存在一定局限性，尚需进一步研究探讨。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突