有限切开钳夹复位钢丝环扎加长股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折

张福田,张海香,江 静,张桂红,孙新君

股骨转子下骨折因骨折处复杂的生物力学因素，常给复位、固定带来一定的难度，闭合复位往往难以达到理想的效果，因此，有限切开复位成为首选。加长股骨近端防旋髓内钉(PFNA)逐渐成为股骨转子下骨折常用的固定方法[1-2]，但单纯PFNA往往难以达到骨折固定的稳定性要求。有限切开钢丝环扎可有效防止近端骨块的移位、翻转，缩短手术时间，增强髓内钉稳定性，有利于骨折愈合。2018年1月～2019年1月，我科采用有限切开钳夹复位钢丝环扎加长PFNA治疗20例股骨转子下骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 骨折均含有蝶形骨块；② 骨折断端远端延伸超过小转子下1 cm。排除标准：复合伤、陈旧骨折。本研究共纳入20例，男16例，女4例，年龄21～82岁。左侧12 例，右侧8 例。受伤原因：车祸伤11例，高处坠落伤9例。均为闭合骨折，骨折AO分型均为A2.3型。伤后至手术时间4～10 d。

1.2 术前处理常规行CT 检查，明确骨折块的大小、形态以及粉碎程度。术前皮下注射低分子肝素以及行物理锻炼预防血栓。术前30 min常规使用注射用头孢呋辛钠。

1.3 手术方法全身麻醉。患者仰卧于牵引床上，患肢内旋15°、内收位给予牵引复位，复位完毕， C臂机透视了解骨折复位情况不佳后行有限切开复位。以转子下蝶形骨块中段为中心平行于蝶形骨块轴向方向做长3～5 cm切口，切开皮肤筋膜，钝性分离肌肉，直至骨折断端处，钳夹蝶形骨折块给予复位并用巾钳维持复位位置。于髂前上棘向下至股骨轴向平行处向上做长3～4 cm切口，用食指触摸大转子前中1/3处，开口器开口后插入髓腔导针，使导针通过骨折端髓腔。扩髓后沿导针置入直径合适的加长PFNA主钉。取出导针，透视确认螺旋刀片的钉孔位于股骨颈中下1/3或中间。置入股骨颈导针，C臂机正位透视导针位于股骨颈中下1/3或中间，侧位透视导针处于股骨颈中间且平行于股骨颈，导针尖位于股骨头关节面0.5～1.0 cm。置入合适的螺旋刀片，保持合适的颈干角，放松牵引后锁紧螺旋刀片，置入远端静态锁钉和主钉尾帽。7例患者将巾钳撤除后蝶形骨折块再次移位， 13例患者蝶形骨折块断端移位不明显，均给予钢丝环扎。缝合各切口，术毕。

1.4 术后处理术后72 h常规使用注射用头孢呋辛钠抗感染。应用利伐沙班足程抗凝35 d，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天进行肌肉收缩功能锻炼(踝关节背伸最大位置持续10 s后放松休息 10 s 为1下，10下为1组，每次重复10组，每天3～4次)，患肢髋部疼痛不明显时可进行屈髋屈膝运动。术后复查X线片显示局部骨痂形成、内固定固定牢靠时，可在助行器帮助下行行走训练，患肢部分负重，训练强度以患者不感到疲累为宜，并且锻炼应循序渐进，时间由短到长，力量逐渐加大。当骨折线模糊时可完全负重。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。13例骨折解剖复位，骨折端对位对线好； 5例功能复位；2例对位对线稍差，断端有接触。骨折均愈合，时间5～8个月。患者均可完全负重，时间7～11个月。术后7个月采用髋关节Harris 评分评定疗效: 优15 例，良3例，可2 例，优良率为18/20。患者未发生固定失败。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 加长PFNA治疗股骨转子下骨折股骨转子下是生物力学较为复杂、局部应力高度集中的区域，近端后内侧壁承受体重的压应力，而股骨近端外侧壁则承受张应力，其中后内侧壁是应力最集中的区域[3]。股骨转子下发生骨折时，由于骨折不稳定，术中复位困难，若内固定选择不合适，术后易发生固定不牢靠、骨折不愈合或延迟愈合、内外翻畸形等并发症[4-5]。股骨近端固定方法主要分为髓外固定(如股骨近端锁定加压板、动力髋螺钉)和髓内固定(如股骨重建钉、PFNA及Gamma 钉)。近年来多项研究认为[4-6]髓内固定较髓外固定有明显的优势。我们认为加长PFNA治疗股骨转子下骨折有如下优势：① 创伤小，手术时间短，简单易学，易于推广。② 主钉加长能减少下肢的应力遮挡，进而增加骨质密度，促进骨折愈合。③ 固定牢靠，可显著降低骨折固定失败率，适用于各种骨折类型的股骨转子下骨折[6]。本研究患者均采用加长PFNA治疗股骨转子下骨折，术后患者骨折均愈合，且未出现内固定断裂或者术后再次骨折情况，明显减少了术后并发症和避免了二次手术。

3.2 有限切开钳夹复位的应用股骨转子下骨折由于骨折断端处髂腰肌、外展及外旋肌群的牵拉作用，近侧骨折块产生屈曲、外展、外旋移位趋势，因此，单纯通过牵引床闭合复位很难达到理想复位标准，闭合复位PFNA治疗股骨转子下骨折容易发生骨折对位不良和下肢力线异常等并发症[7]。而该手术关键又在于复位。有限切开可明显提高术中复位质量，缩短手术时间，有利于骨折愈合[8-9]。我们采用有限切开钳夹复位股骨转子下骨折时体会如下：① 有限切开切口不易过大，尽量少剥离蝶形骨块骨膜，保留骨块血运；② 有限切开时切口选择在蝶形骨块轴向平行的骨折线上方；③ 术中切开至骨折端时，不进行血肿清除，尽量保留骨膜，扩髓时，采用钳夹维持复位，防止扩随时骨块移位；④ 若尝试闭合复位失败、复位效果欠佳时，应立即采取有限切开，切开复位过程中不要求骨折解剖复位，骨折功能复位、内侧壁足够支撑即可。本研究结果显示，术中有限切开可缩短复位时间，待蝶形骨块复位后，局部给予纱布填塞，并不会增加术中出血量，并且复位质量好。

图1 患者，男，35岁，车祸伤致右侧股骨转子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切开钳夹复位钢丝环扎加长PFNA治疗 A.术前X线片，显示股骨转子下骨折粉碎严重；B.术后7 d X线片，显示骨折对位对线好，内固定牢靠;C.术后45 d X线片，显示骨折断端明显骨痂形成 图2 患者，男，55岁，车祸伤致左侧股骨转子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切开钳夹复位钢丝环扎加长PFNA治疗 A.术前X线片，显示股骨转子下骨折粉碎严重、蝶形骨块；B.术后7 d X线片，显示骨折对位对线好，内固定牢靠 图3 患者，男，77岁，车祸伤致右侧股骨转子下骨折，AO分型A2.3型，采用有限切开钳夹复位钢丝环扎加长PFNA治疗 A.术前X线片，显示股骨转子下蝶形骨块； B.切口外观; C.术后7 d X线片,显示骨折对位对线好,内固定牢靠

3.3 钢丝环扎的优势及注意事项股骨转子下骨折蝶形骨块受髋部肌肉牵拉力量较大，单纯髓内固定不能防止近侧骨折块移位，可能导致髋内翻畸形和骨折间隙增大，从而导致髋内翻、固定失败。因此，本研究在采用加长PFNA固定骨折的同时，对蝶形骨块进行钢丝环扎。Apivatthakakul et al[10]对尸体解剖研究也证实， 钢丝环扎对股骨干周围微循环无影响。骨折解剖复位及稳定固定有利于保护骨髓腔内骨膜的血运，而内骨膜是骨干骨皮质内2/3 的血供来源。而有研究[11-13]认为经皮钢丝、钛缆环扎治疗股骨转子下不稳定骨折可避免破坏骨折端血供，且稳定的钢丝固定蝶形骨块可促进骨折愈合，明显减少内固定失败风险，降低二次手术概率。本组患者采用钢丝环扎后，骨折复位质量明显提升，且随访后骨折均愈合，无二次手术患者，说明钢丝环扎可有效克服骨折对位不良的问题，提高固定稳定性。钢丝环扎注意事项及技巧：① 环扎过程中尽量少剥离骨块，保留血运，紧贴骨膜，勿损伤邻近股深动脉；② 钢丝不宜过多，需要多根钢丝环扎时，钢丝之间间隔大于1 cm；③ 钢丝环扎时可利用钢丝环扎器械，环扎位置选择蝶形骨块中段，减少血运破坏。

综上所述，有限切开钳夹复位钢丝环扎加长PFNA治疗股骨转子下骨折具有固定牢靠、骨折复位质量好等优点，可减少术后并发症发生。