闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童尺桡骨远端骨折

黎丹东,王华民,李琳琳,郭广惠,张旭辉,赵天春

2017年10月～2019年10月，我科采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗21例儿童尺桡骨远端骨折，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组21例，男14例，女7例，年龄2～14(7.90±2.93)岁。左侧12例，右侧9例。均为闭合骨折。尺桡骨远端骨骺骨折8例，尺桡骨远端干骺端骨折12例，Galeazzi骨折脱位1例。影像学表现为尺桡骨远端骨折错位明显，桡骨和(或)尺骨完全移位，桡骨远端平均短缩>0.5 cm，侧方成角平均>20°，无明显血管及神经损伤。致伤原因：摔伤14例，交通事故伤5例，高处坠落伤2例。受伤至手术时间2～30 h。

1.2 手术方法全身麻醉。患儿仰卧位，患肢外展置于手术侧台上，先行患肢对抗牵引复位(伸直型骨折采用“一牵二抖三尺偏”手法，屈曲型骨折采用“一牵二抖三背伸”手法)，C臂机透视对位对线良好后消毒铺巾。再次C臂机透视，若因消毒铺巾致桡骨骨折复位丢失可再次整复调整，触摸骨折断端是否平整，以消除台阶，手法整复困难或失败时可行克氏针经皮撬拨复位或断端摇杆复位。复位满意后先从桡骨茎突钻入ø 1.5～2.0 mm克氏针，预估桡骨骨折断端平面，调整克氏针进针方向及角度，跨过骨折断端进行固定，再从桡骨骨折近端向远端钻入第2枚克氏针进行交叉固定骨折断端。若透视骨折复位固定不满意时，可以将2枚克氏针依次退出骨折断端，对抗牵引再次进行整复，确定对位对线良好后再次钻入退出的2枚克氏针，当有落空感时即为克氏针穿透对侧骨皮质，近端向远端钻入的克氏针一般不要穿透骨骺线，更不要进入关节。透视确认桡骨固定良好后，检查尺骨断端对合是否满意及稳定，若不满意或不稳定时可以行手法复位，必要时行克氏针刺入断端撬拨复位，再在尺骨茎突沿尺骨方向向骨折近端钻入1枚ø 1.5 mm克氏针固定尺骨骨折断端。C臂机透视确认尺桡骨对位对线良好，克氏针长度、位置合适及固定牢固后，折弯剪短克氏针尾部并留下0.3～0.5 cm长度，检查无明显皮下激惹后将尾部埋于皮下或置于皮外。辅助石膏固定患肢过肘、腕中立位或旋后位。

1.3 术后处理24 h内使用一代抗生素预防感染。行手指屈伸活动锻炼，患肢抬高及使用药物进行消肿止痛。石膏固定4周左右，去掉后行腕部功能锻炼。尾部埋于皮下的克氏针待骨折愈合后给予门诊局部麻醉下拔除；尾部置于皮外的克氏针于术后4周拔除，拔除后前臂悬吊2～4周。

2 结果

患儿均获得随访，时间3～12个月。术后X线片显示尺桡骨力线及长度均完全恢复，掌倾角及尺偏角基本恢复正常，断端旋转、分离、短缩及成角移位纠正。骨痂形成时间2～4周18例，5～6周3例。骨折愈合时间为6～16周。未发生神经血管损伤、针道感染，仅3例克氏针尾部形成滑囊局部凸起，无皮肤破溃，留置皮内的克氏针未出现外露现象，拔除克氏针后滑囊消失。末次随访时，腕关节活动度：背伸60°～102°(75.83°±8.55°)，掌屈65°～96°(77.68°±7.91°)，桡偏20°～38°(27.49°±2.76°)，尺偏30°～52°(36.51°±3.25°)；前臂旋转度：旋前75°～90°(83.56°±3.82°)，旋后78°～95°(87.14°±4.27°)；按Gartland-Werley评分标准评价腕关节功能：优20例，良1例。

典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 儿童尺桡骨远端骨折的治疗方法尺桡骨远端骨折在儿童骨折中较为常见，治疗目标是恢复前臂及腕关节的功能活动，并且不遗留外观畸形。儿童因骨折愈合快，塑形能力强，生长潜能大，对于无明显移位的儿童尺桡骨骨折,经过手法复位石膏固定治疗效果良好。但对于严重移位的尺桡骨远端骨折，手法复位困难，尤其是体型偏胖或者大龄儿童复位难度明显增加，即使复位满意也往往因骨折不稳定及软组织消肿致骨折固定不牢固导致复位再丢失，而且骨折复位后维持掌屈、尺偏极端位置可导致患儿舒适度明显下降，并增加缺血性肌挛缩风险，故建议行手术治疗，手术治疗方法[1-2]有：闭合复位经皮克氏针、弹性髓内钉、外固定架固定，开放复位克氏针、弹性髓内钉、钢板固定。治疗方式的选择主要依据患儿年龄、骨折的部位及移位情况、术者的经验及技术、患儿家属意愿及内固定条件等综合考虑。

3.2 闭合复位经皮克氏针内固定的优点① 损伤小，不需要切开剥离软组织及骨膜。② 复位好，固定牢靠，有利于骨折愈合和关节功能恢复。本研究结果显示骨折均愈合，关节功能恢复良好。③ 手术室常备克氏针，不需要另外长时间消毒及准备内固定器械，便于急诊手术，有利于患者快速康复。④ 克氏针较弹性髓内钉及钢板性价比更高，可以减轻患者经济负担。⑤ 可门诊局部麻醉下取出克氏针，取出较方便。

3.3 手术注意事项① 尺桡骨远端的穿针存在骨骺损伤的风险，一般ø 1.5～2.0 mm以下的光滑克氏针不会影响儿童骨骺的发育。本组使用ø 1.5～2.0 mm光滑克氏针固定未出现骨骺早闭、畸形发育的情况。② 若骨折线距离骺板线较远，克氏针也可以通过干骺端或骨干处穿针，从而避免了对骺板的刺激和损伤。但对于必须穿越骨骺的克氏针需要遵循的原则有：越光滑越好、越少越好、越靠近中央区域越好、越垂直骨骺越好、越细越好、留存时间越短越好、材料为不锈钢材质钢越好等，将骨骺损伤的风险降至最低。③ 对于下尺桡关节分离的患儿，尺桡骨远端骨折复位固定后下尺桡关节也同时复位恢复了，不需要再用克氏针将下尺桡关节进行固定。④ 术中穿针时注意避免损伤桡神经浅支及血管、肌腱，克氏针尾部不折弯时容易压迫肌腱及软组织引起坏死，同时克氏针若进一步进入髓腔或深部则不易取出，尾部过长易引起皮肤激惹，严重时克氏针会外露，增加了感染风险。本研究中未发生神经血管损伤及皮肤破溃、针道感染，但有3例克氏针尾部形成滑囊凸起，拔除克氏针后滑囊消失。

图1 患儿，男，8岁，左尺桡骨远端骨折，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前X线片，显示左尺桡骨远端骨折，断端短缩、错位严重；B.术前CT三维重建，显示左尺桡骨远端干骺端骨折，远端背侧移位，断端短缩、成角畸形；C.术后X线片，显示骨折对位对线良好，短缩及成角纠正，内固定位置良好；D.术后12周X线片，显示骨折线消失，骨折愈合，对位对线良好 图2 患儿，女，6岁，右尺桡骨远端骨折，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前CT三维重建，显示右尺桡骨远端骨折，断端短缩、错位严重；B.术后X线片，显示骨折对位对线良好，内固定位置良好；C.术后8周X线片，显示骨折线消失，骨折愈合，对位对线良好 图3 患儿，男，9岁，右尺桡骨远端骨折，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗 A.术前CT三维重建，显示右尺桡骨远端1/3骨折，断端短缩成角、错位严重；B.术后X线片，显示骨折对位对线良好，短缩成角纠正，内固定位置良好；C.术后8周X线片，显示骨折愈合，对位对线良好;D.术后10周X线片，显示尺桡骨力线良好，骨折完全愈合，内固定已拔除

综上所述，闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童尺桡骨远端骨折具有损伤小、复位好、固定牢靠、骨折愈合快、功能恢复良好的优点。