老年营养风险指数与老年男性2型糖尿病患者骨密度和骨质疏松症的关系

王环君 李琳 高海花 陈娟 陈少波 皮银珍

长沙市第一医院内分泌科，湖南 长沙 410005

2型糖尿病和骨质疏松症都是增龄性疾病，流行病学调查发现骨质疏松症是全因死亡率最重要的危险因素，其次是糖尿病[1]。我国65岁以上人群骨质疏松症患病率达32%[2]，糖尿病患病率由2007年的9.7%攀升至2017年的11.2%，其中老年、男性患者明显增加[3]。有研究[4-5]表明营养不良也是老年骨质疏松症的危险因素。尽管有专门的饮食指导，2型糖尿病患者的营养状况仍然受到不良的影响[6]。老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index，GNRI)于2005年被Bouillanne[7]首次报道，与化脓性肝脓肿[8]、髋部骨折术后[9]等很多疾病的预后密切相关。本文将主要探究GNRI与老年男性2型糖尿病患者骨密度(bone mineral density, BMD)和骨质疏松症(osteoporosis, OP)的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2019年8月在长沙市第一医院内分泌科住院的老年男性2型糖尿病患者(年龄60～95岁)216例。2型糖尿病诊断采用“中国2型糖尿病防治指南(2017年版)”的标准[10]。排除标准:①长期(≥6个月)使用可能影响骨代谢的药物如噻唑烷二酮类、钙剂、维生素D、利尿剂、糖皮质激素等；②合并急性感染、糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷；③合并慢性阻塞性肺疾病、严重心衰、肝肾功能不全(谷丙转氨酶≥2.5倍，肌酐≥133 μmol/L )；④合并甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症或甲状旁腺功能减退症；⑤合并类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤等；⑥长期卧床者。本研究项目经长沙市第一医院医学伦理委员会批准(批号KL-2019004)并获患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1一般情况：记录受试者年龄、血压、身高、体重、糖尿病病程等基本情况，根据身高、体重计算体质量指数，体质量指数(body mass index, BMI)=体重/身高2(kg/m2)。

1.2.2生化指标检测：隔夜8～10 h后于次晨空腹采集受试者静脉血，用贝克曼 AU5800型全自动生化分析仪测定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)、血肌酐(Cr)等；通过比色法测定血清总钙、柠檬酸法测定血清磷；运用高压液相色谱法测定25羟维生素D、糖化血红蛋白(HbA1C)。

1.2.3骨密度测定：采用双能X线吸收法(DXA，Osteocore Type 3，French Medlink)测量受试者腰椎(lumbar)、股骨颈(fermur neck)和左侧髋部(total hip)骨密度(g/cm2)。对于骨质疏松症的诊断参照2017年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的标准[2]。

1.2.4GNRI测定：根据受试者身高(cm)、体重(kg)、理想体重(kg)、血清白蛋白(g/L)等参数计算GNRI。计算公式：GNRI=(1.489×白蛋白(g/L))+41.7×[体重/理想体重]，理想体重(男)=身高-100-([身高-150]/4)，当体重超过理想体重时，设体重/理想体重=1。GNRI营养评估等级判定：高营养风险(GNRI< 82)，中营养风险(82≤GNRI< 92)，低营养风险(92≤GNRI≤98)，无营养风险(GNRI> 98)[7]。本研究将纳入的216例患者分为GNRI正常组(GNRI> 98，n=169)和GNRI降低组(GNRI≤98，n=47)。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组间一般资料比较

216例患者GNRI平均值为101.73±6.77，其中高营养风险4例，中营养风险14例，低营养风险29例，无营养风险169例，有21.8%的老年男性2型糖尿病患者存在营养风险。与GNRI正常组相比，GNRI降低组糖尿病病程更长(P<0.05)，BMI、白蛋白更低(P<0.01)，血清钙、25羟维生素D更低(P<0.05)，股骨颈、全髋BMD更低(P<0.01)，骨质疏松症患病率更高(P<0.05)。两组患者的年龄、收缩压、舒张压、HbA1C、TG、TC、HDL、LDL、FBG、Cr、UA、血清磷、腰椎BMD等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general parameters between the two groups

2.2 腰椎、股骨颈及全髋BMD与GNRI的相关性分析

通过直线相关分析发现，GNRI与腰椎BMD无相关性(P>0.05)，与股骨颈BMD呈正相关(P<0.01)，与全髋BMD呈正相关(P<0.05)。见图1。

图1 老年营养风险指数与骨密度相关关系散点图Fig.1 The scatter plot of the correlation between the geriatric nutritional risk index and each site of bone mineral density

2.3 各部位BMD与其余指标的相关性分析

腰椎BMD与25羟维生素D呈正相关(P<0.05)；股骨颈BMD与BMI呈正相关(P<0.01)、与25羟维生素D呈正相关(P<0.05)、与年龄呈负相关(P<0.05)；全髋BMD与BMI、25羟维生素D呈正相关(P<0.01)，与UA呈正相关(P<0.05)，与年龄呈负相关(P<0.05)。见表2。

表2 腰椎、股骨颈及全髋BMD与其余指标的相关性分析

2.4 老年男性T2DM患者骨质疏松症的多元Logistic回归分析

以骨质疏松症为因变量、其余因素为自变量进行二分类Logistic回归分析发现,高龄和UA、25羟维生素D、GNRI降低是老年男性2型糖尿病患者骨质疏松症的独立危险因素(B=0.057，-0.006，-0.070，-0.076，P<0.05)。见表3。

表3 老年男性T2DM患者骨质疏松症的多元Logistic回归分析Table 3 Multiple logistic regression analysis for risk factors associated with osteoporosis in elderly men with type 2 diabetes mellitus

2.5 GNRI等联合指标对老年男性T2DM患者骨质疏松症的预测价值

ROC曲线结果显示，包含年龄、UA、25羟维生素D和GNRI的联合指标对骨质疏松症进行预测的曲线下面积达0.721，灵敏度为60.5%，特异性为73.1%，联合指标预测价值较高。见图2。

图2 ROC曲线分析包含GNRI的联合指标对骨质疏松症的预测价值Fig.2 ROC curve analysis the predictive value of the combined indicators including GNRI for osteoporosis

3 讨论

T2DM特别是老年患者由于代谢紊乱、胰岛素抵抗等导致机体对葡萄糖利用减少，脂肪、蛋白质分解增加，往往存在不同程度的营养不良[11]。营养评估目前没有统一标准，单一指标如血红蛋白、白蛋白、体重等都有一定的局限性，临床多用复合指标来评估，但复合指标也各有优劣。微营养评定法简表(MNA-SF)是2001年由Rubenstein等[12]修订，包括人体测量、整体情况、膳食问卷和主观评定，简单、易操作但主观性较强。营养风险筛查2002(NRS2002)是由Espen提出[13]，由营养状况、疾病严重程度和年龄三方面评分组成，主要筛查近期、急性的营养状况改变，特异度高而灵敏性低[14]。控制营养状况(COUNT)评分法是2005年由Ignacio等[15]制定，使用清蛋白、总胆固醇、外周血总淋巴细胞数等客观指标，主要反映评估对象的蛋白储备、热量消耗及免疫炎症状态。GNRI则结合了白蛋白、身高、体重等各种指标，是一个相对简单、准确、客观地评估“营养相关风险”的工具。本研究发现老年男性T2DM患者GNRI平均值为101.73±6.77，发生营养不良风险者达47例，占比21.8%，说明老年男性T2DM患者有较高的营养不良风险。

近来一些研究发现GNRI与骨密度、骨质疏松症有明显的相关性。行甲状腺全切除术的绝经后妇女中GNRI与BMD呈正相关[16]，低水平的GNRI是青年男性类风湿性关节炎患者骨质疏松的一个危险因素[17]，T2DM患者的GNRI与BMD呈正相关，与骨质疏松呈负相关[18]。本研究中发现GNRI降低组的股骨颈、全髋BMD明显低于GNRI正常组，骨质疏松症发病率更高。GNRI与股骨颈、全髋BMD呈负相关，差异有统计学意义(r分别为0.204，0.172，P<0.05)，说明股骨颈、全髋BMD的下降与营养不良风险增加有关。肌肉组织是骨密度及骨强度的重要影响因素，其在力学作用和化学调节等多方面对骨骼起到正向保护作用[19]。本研究中GNRI正常组白蛋白和血清总钙明显高于GNRI降低组，高摄入蛋白质能减少骨骼和肌肉的丢失，并可维持下肢肌肉功能，防止跌倒[20]。饮食中蛋白质含量的增加可提高肠道对钙的吸收，抑制甲状旁腺素的分泌、抑制骨吸收[21]。蛋白质的摄入减少还会降低胰岛素生长因子-1的水平[22]，胰岛素生长因子-1是骨代谢的重要调节因子，对骨骼的生长和稳定有十分关键的作用[23]。此外，体重增加会增大对骨骼的机械应力，作用于成骨细胞和破骨细胞上的机械应力感受器，使骨形成增加、骨吸收减少，提高骨强度和骨矿含量。GNRI包含了白蛋白、体质量、理想体质量等几个客观指标，可能是它与骨密度相关性较大的原因。

多因素Logistic回归分析表明，高龄是骨质疏松症的独立危险因素，而尿酸、25羟维生素D和GNRI是骨质疏松症的独立保护因素。随着年龄的增加骨密度逐年下降，氧化应激能使破骨细胞活性增强、骨吸收增加，是与年龄相关的骨质流失的原因之一。血尿酸是一种十分重要的内源性抗氧化剂，外周循环中的尿酸具有强烈的抗氧化性[24]。活性氧能抑制成骨细胞在体外的分化和增殖，促进骨吸收，对小鼠进行研究[25]发现尿酸可剂量依赖性地抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞前体中的活性氧的含量，本研究也证实尿酸是骨质疏松的独立危险因素。维生素D的活性形式1，25(OH)2D3能增加小肠黏膜对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的重吸收。骨组织中生理剂量的1，25(OH)2D3能直接作用于骨的矿物质代谢，促进骨基质形成及类骨质矿化[26]。ROC曲线发现年龄、尿酸、25羟维生素D、GNRI等4个指标联合曲线下面积为0.721，提示包含GNRI的联合指标对老年男性T2DM患者骨质疏松症有较高的预测价值。

本研究中GNRI与腰椎BMD无相关性，考虑DXA法检测腰椎BMD易受肥胖、腹主动脉钙化、脊柱畸形和骨质增生等影响，有学者[27]认为DXA法测量BMD的部位应首选髋部。因此对于老年男性T2DM患者来说，腰椎BMD可能不能客观、准确地反映骨量下降的情况。对老年男性T2DM患者要尽早进行营养风险筛查和BMD的测定，及时进行营养干预、减少骨量的丢失，预防骨质疏松症的发生发展。本研究为单中心横断面研究，样本量有限，存在选择偏倚；未将饮食习惯、体育锻炼、家族史等可能引起BMD下降的一些因素纳入分析是本研究的局限之处。在后续的研究中应扩大样本量，争取进行多中心、前瞻性的研究，为GNRI对老年男性T2DM患者骨密度、骨质疏松症的影响提供更多的临床证据。