高频超声对类风湿性关节炎患者腕、指关节病变的诊断价值

李棣华，汪巧荣，焦志欣

1北京大学第三医院海淀院区（北京市海淀医院）超声科，北京 100080；2西安市第五医院超声科，陕西 西安710082

类风湿性关节炎（RA）主要特性包括炎症性、慢性和对称性，好发于手、腕、足等小关节，腕关节、掌指关节等受累较早［1］。RA患者晚期可出现不同程度的僵硬畸形，因此在发病早期及时进行治疗非常重要，而在发病早期及时对RA进行诊断十分有利于后续治疗［2］。影像学的检查方法是临床诊断各科疾病的主要方法，但X线、计算机断层扫描、核磁共振等在诊断RA检查费用较高，同时其对软组织和硬组织不能同时良好显示，限制了其在诊断RA中的常规应用［3］。而高频超声实时、动态，分辨率良好，对类风湿关节炎关节腔积液、滑膜增厚、滑膜血供情况以及肌腱的改变等均能较好显示，在诊断类风湿关节炎病变方面明显优于其它检查方式［4］。关于高频超声检查RA患者关节病变的研究，前人主要集中于疾病诊断或鉴别方面，较少对病变类型进行总结，高频超声在鉴别RA患者病变类型中的应用效果尚未完全明确。本研究采用高频超声对RA腕关节和指关节病变情况进行检查，分析其在诊断RA患者不同病变类型中的应用价值，探索检查其诊断规律，评估检查诊断效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾收集2019年1月～2020年12月北京市海淀医院收治的60例RA患者临床资料作为RA组，另选取在北京市海淀医院进行体检的60例健康体检者体检资料作为健康对照组。纳入标准：RA诊断标准符合《类风湿关节炎诊断及治疗指南》［5］；近半年无关节骨折等外伤史者；临床资料完整者等。排除标准：具有骨质疏松、骨髓炎、骨肿瘤等其他骨科疾病病史者；有腕关节、掌指关节疾病手术史者；有严重器官功能性疾病者等。两组患者的一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups(n=60,Mean±SD)

1.2 高频超声检查方法

患者入院后，采用LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪（GE），选择ML6-15、L8-18i 两种高频探头进行扫查，患者坐于检查者对面，手臂前伸，双手放松置于检查床上，腕关节轻度屈曲，从腕关节开始，依次从背侧、掌侧、桡侧、尺侧等多切面扫查，分别记录腕关节、掌指关节及近节指间关节厚度、滑膜厚度、有无关节腔积液、关节面骨侵蚀情况及关节周围肌腱腱鞘变化等情况。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 根据两组临床资料，对两组性别、年龄、BMI、收缩压、舒张压等一般资料进行统计。

1.3.2 各关节滑膜厚度 根据高频超声检查结果，统计两组腕关节、掌指关节、近节指间关节滑膜厚度。

1.3.3 各关节关节积液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蚀及血管翳检出情况 根据高频超声检查结果，统计两组腕关节、掌指关节、近节指间关节关节积液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蚀及血管翳检出情况。

1.3.4 RA患者各关节腔积液、滑膜增厚、骨侵蚀、血管翳分布情况 根据高频超声检查结果，统计RA患者腕关节、掌指关节、近节指间关节滑膜增厚、骨侵蚀、血管翳检出情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较和组间比较分别行配对t检验和独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验，多组间比较行χ2趋势检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各关节滑膜厚度比较

RA组腕关节、掌指关节、近节指间关节滑膜厚度均厚于健康对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组各关节滑膜厚度比较Tab.2 Comparison of synovial thickness between the two groups(n=60,mm,Mean±SD)

2.2 两组各关节关节积液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蚀及血管翳检出情况比较

RA组关节积液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蚀及血管翳检出率（20.53%、1.89%、36.59%、3.56%、5.83%）均高于健康对照组（7.95%、0.15%、2.58%、0.38%、0.53%，P＜0.05，表3，图1～2）。

表3 两组各关节关节积液、肌腱腱鞘炎、滑膜增厚、骨侵蚀及血管翳检出情况比较Tab.3 Comparison of joint effusion,tenosynovitis,synovial thickening,bone erosion and pannus between the two groups[n(%)]

2.3 RA患者各关节滑膜增厚、血管翳分布情况

RA患者各关节滑膜增厚、血管翳分布情况比较，腕关节（64.17%、18.33%）高于掌指关节、近节指间关节（52.00%、7.17%，31.50%、5.83%，P＜0.05），且掌指关节高于近节指间关节（P＜0.05，表4）。

2.4 高频超声检查RA典型病例图

2.4.1 掌指关节 患者女，45岁，右手疼痛1月，加重1周来诊。右手第一掌指关节积液伴滑膜增厚，后结合临床表现、实验室检查及影像学检查，诊断为类风湿关节炎（图1）。

2.4.2 腕关节 4位患者腕关节高频超声检查结果（图2）。

3 讨论

RA基本病理表现为滑膜的慢性炎症反应，好发于手、腕、足等小关节，可迁延至全身软骨、韧带、关节肌腱等，疾病进展至晚期可致患者丧失劳动力，严重影响患者生活质量［6-7］，尽早对类风湿关节炎进行检查并治疗非常重要。既往研究多采用X线、磁共振成像对RA病变情况进行诊断，但其敏感度和特异性均较低，而高频超声线阵探头分辨率较高，对于诊断RA有着显著优势［8］。本研究结果显示，RA组腕关节、掌指关节、近节指间关节滑膜厚度均厚于健康对照组，说明与健康人群相比，RA患者腕关节、掌指关节、近节指间关节滑膜厚度明显增厚，可以成为诊断RA的主要依据。高频超声对软组织分辨能力较高，可在不同时期对关节滑膜病变情况进行检出［9-10］，如患者发病初期，滑膜组织出现充血、水肿、炎性浸润；再如RA患者病情活跃期，由于滑膜充血水肿或免疫复合物在滑膜内沉着，患者关节滑膜增厚表现为均匀或不均匀的低回声，其形态部分呈绒毛状突向关节腔；或者在患者发病其它时期，由于关节滑膜内纤维组织的不均匀增生和血管新生作用，滑膜呈现不规则增厚，高频超声影像学表现为“结节样”或“绒毛状”［11-12］，这与既往研究结果一致［13］。有研究建议应用超声二维观察滑膜的厚度及形态，应用彩色多普勒及能量多普勒观察滑膜血流灌注情况，来综合评定不同时期的滑膜，观察滑膜的炎症程度，为诊断RA提供了客观依据［14］。

本研究结果显示，RA组关节积液、滑膜增厚、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀及血管翳检出率均高于健康对照组，同时RA患者腕关节滑膜增厚、血管翳分布高于掌指关节、近节指间关节，掌指关节高于近节指间关节，说明滑膜增厚外，关节积液、肌腱腱鞘炎、骨侵蚀及血管翳等均已成为诊断RA的高频超声征象，同时与近节指间关节、掌指关节相比，RA患者腕关节病变更严重。分析其原因可能为：滑膜增厚情况与关节表面积有关，表面积越大，患者关节病变更快，因此滑膜增厚情况越明显，经高频超声检查越容易检出；关节腔积液主要是由于RA患者关节滑膜组织水肿、毛细血管增生、充血、通透性增加导致，同时关节腔越大，关节积液越多，可进一步促进关节滑膜增厚，关节腔积液与关节滑膜增厚可同时出现也可分别出现［15］。而肌腱腱鞘炎的发生主要在于患者关节滑膜炎症反应累及关节周围肌腱所致，高频超声检查主要表现为受累肌腱部分血流信号丰富、回声减低、腱鞘不均匀增厚等［16-18］。骨侵蚀的发生主要在于RA患者关节软骨表面的血管翳侵蚀骨组织及软骨形成的“虫蚀样”改变，超声检查主要表现为患者关节软骨下骨连续性中断，呈深浅不等骨缺损，同时关节软骨回声增强、厚薄不均等［19］，这与既往研究结果相似［20］，提示随着患者病情进展，血管翳对骨组织及软骨侵蚀加强，患者病变加重。血管翳的发生主要是由于RA患者关节滑膜内新生的毛细血管过度扩张、增殖形成，是造成RA关节不可逆损伤改变的病理基础，表现为滑膜侵蚀软骨及骨面，能量多普勒显示为增厚滑膜骨表面增多的血流信号，近节指间关节靠近血液循环末梢，血供较弱，滑膜内过度增生的血管亦较细小，关节体积更小，因此其血流速度缓慢不易显示，可能导致漏诊的发生［21］。

综上所述，高频超声可较好显示RA患者腕关节和指关节病变情况，已成为诊断RA的影像学主要检查方法，而RA容易累及小关节，因此研究高频超声在诊断RA腕关节和指关节病变中的应用，有着重要诊断价值。