超声心动图在评估非ST 抬高型心肌梗死老年患者梗死相关动脉中的临床价值

周春美，凡利敏，谢 扬，吴 垠

成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院1超声医学科，2健康管理中心，四川 成都610041

非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）冠状病变复杂，辨别梗死相关冠脉难度较高［1-2］。冠状动脉造影（CAG）是目前诊断动脉狭窄程度、判断梗死动脉的“金标准”，但CAG属于有创检查，且并不适用于病情危重患者［3］。超声心动图（2DE）能从多切面观察室壁运动状态，判断患者左室壁节段运动异常（RWMA）部位及范围，进而推测梗死相关动脉［4］。此外，由于NSTEMI患者颈动脉内中膜有脂质、复合碳水化合物及血液成分为主要组成的沉淀结构，其动脉壁内膜中膜厚度（IMT）增厚，超声检查提示IMT厚度在反映患者病情中也具有一定意义［5］。但目前，2DE诊断NSTEMI及判断患者病情严重程度中的价值尚处于研究阶段。本研究旨在利用超声评估RWMA以及IMT变化在反映NSTEMI患者病情严重程度及梗死相关动脉中的价值，评估2DE在临床中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2016 年6 月～2020年6月收治的126 例NSTEMI患者作为研究对象。纳入标准：NSTEMI主要依据患者临床症状、体格、心电图检查及血清心肌标志物进行诊断，符合中华医学会心血管学会发布的不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南［6］中相关诊断标准；均行2DE及CAG检查。排除标准：排除冠脉扩张或解剖形态异常者；合并急慢性炎症者；合并恶性肿瘤者；既往急慢性心衰病史者；急性心肌炎者；心脏瓣膜病者。126 例NSTEMI 患者中，男69 例，女57例，年龄45～78（63.58±13.58）岁。本研究经医院伦理委员会批准，参与者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 所有被研究者均进行超声检查。检查仪器为Philips IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～11 MHz。患者取仰卧位，充分暴露双侧颈部，查双侧颈动脉、颈内动脉等。测量患者IMT，连续测量3次取平均值。根据美国超声心动图学会左室16节段划分标准［7］，目测左室壁各节段心壁运动及心肌增厚情况，判断RWMA部位及程度，包括室壁节段收缩运动与增厚减弱、消失及矛盾运动。

超声检查可见NSTEMI患者左心室长轴切面显示左心增大，前间隔变薄，回声增强（图1A），心尖两腔切面显示心尖部心肌变薄，略向外膨出（图1B），M型超声可见前间隔运动幅度降低，左心射血分数降低（图1C），颈总动脉内可见中等回声为主的不均质回声斑块（图1D）。

图1 NSTEMI典型超声特征图Fig. 1 Typical ultrasound characteristics of NSTEMI.

1.2.2 冠状动脉造影 冠状动脉造影检查采用LCV+三轴旋转数字剪影机（GE）。按照Judkin法经股动脉径路行冠状动脉造影，选择最佳多体位投照。根据美国心脏病协会冠状动脉分析指南将冠状动脉分为15节段，采用国际通用目测直径法［8］，计算冠状动脉狭窄程度，将狭窄程度＞50%的动脉分为单支、双支及多支病变。

1.2.3 研究方法（1）将CAG诊断中冠状动脉狭窄程度＞50%的患者作为阳性组，观察CAG阳性组中是否出现RWMA，比较出现RWMA 及未出现RWMA（NRWMA）患者冠脉病变特点；（2）将2DE诊断中出现RWMA的患者纳为2DE阳性组，在2DE 阳性组中排除CAG不能判断病变冠脉者，以GAG诊断为“金标准”，分析RWMA在推测梗死相关冠脉的价值。其中CAG判断梗死相关冠脉依据主要是：左室造影有左室前壁、室间隔，心尖部有明确节段运动异常及冠状动脉左前降支（LAD）有狭窄者，确定其梗死相关动脉为LAD。若左室下、后壁中基段明确运动异常和右冠状动脉（RCA）有狭窄病变，确诊为RCA；若有左室侧壁、后壁节段明确的异常和左回旋支（LCX）有狭窄病变者确诊为LCX，若左室造影室壁运动明显不清或无左室造影者，可借助冠脉造影狭窄最严重的病变判断梗死相关动脉。2DE推测梗死相关动脉的依据［9］：前室间隔和前壁的6节段中，≥3个相邻节段受累出现RWMA，推测为LAD，下、后壁基、中段及后间隔基段5节段中≥2个任意相邻节段出现RWMA，推测为RCA，后、侧基、中段的4段中≥2个相邻节段受累，无后室间隔基段受累时，推测为LCX，若2DE同时检出2支或3支血管则选择受累节段最多的那支；（3）按照Killip分级标准，对AMI患者病情严重程度进行分组。Ⅰ级：尚未明显心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿罗音；Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学改变。将KillipⅠ～Ⅱ级患者纳为轻度组，Ⅲ～Ⅳ级患者纳为重度组，比较两组2DE检查中IMT厚度。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，两组间均数差异的比较行独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RWMA及NRWMA患者冠脉病变特点分析

126例NSTEMI患者中，CAG检查提示冠状动脉狭窄程度＞50%的患者共124例。124例患者中2DE检查中出现RWMA的患者共85例，未出现RWMA的患者共39例，两组单支病变、双支病变及多支病变占比差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 RWMA及NRWMA患者冠脉病变特点分析Tab.1 Analysis of coronary artery lesions in RWMAand nrwma patients[n(%)]

2.2 根据RWMA推测梗死相关动脉的准确性

126例NSTEMI患者中，2DE检查出现RWMA的患者共86例，86例患者中均可通过CAG准确判断梗死相关动脉，其中LAD者共26例RCA者共40例LCX者共20例。以CAG为“金标准”，经RWMA推测梗死相关动脉的准确率为95.35%（表2）。

表2 根据RWMA推测梗死相关动脉的准确性Tab.2 Accuracy of predicting infarct related artery based on RWMA(n)

2.3 不同Killip分级患者超声IMT比较

Killip分级Ⅰ～Ⅱ级的轻度组患者IMT厚度低于Ⅲ～Ⅳ级患者，差异有统计学意义（1.49±0.38vs1.91±0.47，t=4.582，P＜0.05）。

3 讨论

心肌供血主要由冠状动脉负责，故当冠状动脉因狭窄、闭塞引起供血障碍时，其对应的供血区域会出现特异性的节段性室壁运动异常，故检测左心室壁节段性运动异常状况，可有效推断出梗死相关动脉［10］。本研究将CAG检查提示至少一支冠脉狭窄程度＞50%的124例NSTEMI患者纳为研究对象，124例患者中2DE检查提示RWMA者共85例，剩余39例未出现RWMA，比较两组冠脉狭窄支数发现，RWMA者中，单支病变、双支病变及多支病变者占比分别为11.76%、23.53%、64.71%，而NRMA者中，单支、双支及多支病变者占比分别为30.77%、43.59%与25.64%。可以看出，在出现RWMA的NSTEMI患者中多为多支病变，而在未出现RWMA的NSTEMI患者中多为单支或双支病变。这与单支或双支病变者供血相对充足，很少影响室壁运动，故在2DE检查中难以发现RWMA有关［11］。提示2DE在提示NSTEMI患者冠状病变严重程度，指导临床治疗中具有一定的价值。

对于多支病变者，心肌缺血损伤向量易相互抵消，难以从心电图上确认梗死动脉，而CAG属于有创性检查，在判断梗死动脉上也具有很大的局限性［12-13］。而各冠状动脉的供血区域与心肌室壁节段性运动是相互匹配的，通过2DE检测RWMA部位及程度，并根据此推测梗死相关动脉具有可行性［14-16］。本研究将2DE检查中出现RWMA的86例患者纳为研究对象，并以其CGA诊断结果作为“金标准”，对2DE RWMA诊断梗死相关动脉中的价值进行探究。结果显示，86例患者均可通过CAG明确梗死相关动脉，以CAG为标准，RWMA在诊断梗死相关动脉中的准确率为95.35%，提示RWMA在推测梗死相关动脉中具有较高的应用价值。

动脉硬化性疾病具有相似的病理基础，多种致病因素的影响下，动脉壁，特别是内中膜易沉积脂质、碳水化合物等，同时伴有平滑肌增生、胶原纤维增多、坏死、钙化等一系列病理改变，进而有IMT增厚等表现［17-19］。有学者研究发现，股动脉IMT在反映老年NSTEMI患者病情危险程度中具有良好的应用价值。本研究根据NSTEMI患者Killp分级标准，将其分为轻度组与重度组，比较两组IMT发现，重度组IMT厚度明显高于轻度组，提示2DE检测IMT在反映患者病情严重程度中具有一定的应用价值［20］，本研究结论与上述研究相似。

综上所述，借助2DE可有效判断NSTEMI患者病情严重程度，确认梗死相关动脉，在指导临床调整治疗方案，判断患者病情中具有良好的价值，但本文所纳入研究样本量过小，为增强试验结论的可靠性，后续可进一步加大样本，进行深入研究。