252首治疗心血管神经官能症方剂的用药规律分析

郑毅成，鲁卫星，张富璋

（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）

心血管神经官能症（cardiovascular neurosis,CN）为功能性疾患，目前认为该病与自主神经紊乱导致的躯体感觉障碍有关，患者通常有心悸烦闷、胸部偶痛、失眠焦虑等情况，与异常情绪、过度劳累、繁重压力等有关。CN一般无阳性体征，常见的心血管检查，如心电图查电生理可无异常，或部分可见窦性心动过速；测量血压可大致正常，或轻度升高；超声心动查心脏结构示正常；冠脉CT查心脏血管可无异常；D-二聚体和肺CT查栓塞情况可无异常；心肌声学造影查心肌微循环亦无异常等等。西医治疗以消除诱因、心理辅导及药物干预为主。心理辅导要求医者向患者实施心理疏导,减轻其内心压力，改善负面情绪，并不断传递可以战胜疾病的希望，患者心理状态的改善对于防治心血管疾病至关重要[1]。药物干预包括降低心率、营养神经、抗焦虑抑郁等，其中药物治疗又以抗焦虑抑郁及镇静催眠为主，此类药物不仅需要长期应用，十分考验患者的用药依从性，而且药物的副作用也比较明显。诸多临床实践证实，中医通过整体思维，采用辨证论治的特点，在治疗本病中发挥着明显的优势[2]。本研究通过由大量处方构建的数据库，并依靠数据挖掘技术，探寻中药治疗CN的规律，以期为中医药防治CN给予辨证用药的指导和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料检索的数据库包括中国知网、万方、维普、中国生物医学文献服务系统，日期限定为2000年1月－2020年8月，检索策略：（心血管神经官能症OR心脏神经官能症OR心血管神经症OR心脏神经症）AND（中医药OR中医OR中药）。纳入标准：(1)纳入观察性实验、随机对照实验、名方经方等文献，且研究符合中药治疗有效，有效率≥80%或高于西医方案至少10个百分点；(2)研究对象依照诊断标准明确诊断为心血管神经官能症（包括检索策略中的其他相关病名）；(3)主方包含完整的药物组成和剂量，药物加减不作统计；(4)处方中药均需通过汤剂或将饮片加工成颗粒剂、散剂等内服。排除标准：(1)与前述纳入标准不符；(2)治疗组包含西医疗法或其他中医疗法（如针刺、刮痧等）；(3)动物试验、综述类、个案等文献；(4)相同处方由同一研究团队发表的多篇文献，只取1篇。

1.2 方法根据《中国药典》（2020年版）[3]和《中华本草》（网络版）规范中药名称、四气五味等；参考《中药学》（新世纪第4版）[4]归纳中药的分类归属。例如杭白芍、白芍药记录为白芍、枣仁记录为酸枣仁、丹皮记录为牡丹皮，因中药饮片炮制方法不同会导致药物性味、功效等发生变化，故中药饮片的炮制也考虑到命名规范中，如炙甘草和甘草、何首乌和制何首乌、附子和炮附片等分别作为不同的两种药物作记录。同理，将四气五味、中药功效分类等也按照规范记录。通过Excel 2019将数据录入表格，建立CN处方数据库，过程采取两人录入、相互审查的形式。

1.3 统计学分析运用Excel 2019对整理后的数据进行用药、功效分类、四气五味、归经等频数分析；运用SPSS Modeler 18.0内部建模工具行关联规则分析，设置条件为支持度≥13%、置信度≥85%、提升度＞1，最大前项数为4，并通过内部可视化工具导出复杂网络图；应用SPSS Statistics 25.0软件进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 用药频数分析共纳入252首处方，中药158味，总用药频数2525次，将频数最高的前30味中药记为高频核心药物。见表1。

表1 高频核心药物频数

2.2 功效分类频数分析总共涉及功效19类，其中补虚药占比远高于其他类别，占比为29.78%，共有4类功效占比都超过了10%。具体功效分类频次与占比见表2。

表2 功效分类频数分析

2.3 药物四气五味、归经频数分析药物四气以寒性（924次）、温性（825次）、平性（634次）为主，见图1。药味则以甘（1 331次）、苦（1 240次）、辛（962次）三味为主，见图2。通过药物归经分析得出，心（1 279次）、脾（1 228次）、肺（1 210次）、肝（1 194次）四经出现频繁，见图3。

2.4 药物关联规则分析及复杂网络图药物关联规则分析结果显示18条相关信息，见表3。对158味中药进行复杂网络分析，得出由19味核心药物组成的复杂网络图，其中柴胡、白芍、当归、白术等药物的强链接数量最为密集，见图4。

表3 关联规则分析

图4 复杂网络分析图

2.5聚类分析将用药频数位于前30味的药物进行聚类分析，共得出五个聚类结果，分别为：第一类，龙骨、牡蛎、桂枝、合欢皮；第二类，五味子、麦冬、生地黄、柏子仁、酸枣仁、远志、茯神、当归、白术、黄芪、党参、炙甘草；第三类，丹参、川芎、香附、枳壳、柴胡、白芍、郁金、甘草；第四类，陈皮、石菖蒲、茯苓；第五类，栀子、牡丹皮、黄连。见图5。

图5 聚类分析图

3 讨论

CN在中医学命名繁多，但主要与“心悸”、“脏躁”等相对应[5]。中医认为该病是由于外感或内伤，导致病者君主之官气血未充，阴阳失序，身心缺失濡养，并出现痰饮、瘀血阻塞心脉而致病[6]。此外，本病也与肝脾关系紧密，木郁土壅，肝郁乘脾，再加之脾胃本虚已久，运化水谷失常，则营养生成匮乏，导致心失所养[7]。治疗上，多以疏肝解郁、宁心安神、理气调血、益气养阴、祛瘀化痰等为法[8-11]。

本研究通过用药频数分析发现，柴胡、白芍等疏肝柔肝作用的中药；茯苓、当归、白术等调理气血的中药；酸枣仁、远志等宁心安神的药物使用频繁。通过功效分类频数分析发现，高频分类项为补虚药、安神药、行气药、清热药、活血化瘀药等。结合药物和功效分类，可得出治疗CN以疏肝理气、补益气血、解郁安神、清热活血为主。史大卓[12]善用安神之剂治疗CN，其用药涉及许多本研究高频核心药物，如直接安神法用酸枣仁、远志等；间接安神法包括清心除热（用栀子、黄连等）、收敛心气（用五味子、龙牡等）、疏泄肝气（柴胡、香附等）。由于CN常合并焦虑抑郁状态，所以西医在怀疑本病时常通过心理量表进行判断，且在治疗上采用心理干预和抗焦虑抑郁、镇静催眠相结合的模式。通过西医对CN的诊疗方式也从侧面表露出，中医对于CN疏肝解郁、镇静安神的治法与现代医学的治疗思路不谋而合，也突出中医疗法的针对性和有效性。

中医药味理论上，甘善补和，苦善泄火坚阴，辛善推助气血，综合四气药味及归经结果，体现了中药治疗心血管神经官能症药以温补心脾、清火养阴、理气活血为主，注重调养心脾，调节肝脾肺以畅达气机之升降。姜丽红[13]治疗心血管神经官能症通过调节肺气宣降、脾胃调枢、肝气疏泄，以达到气机运行平衡，气血通畅，阴阳调和。霍瑞楼[14]研究发现，通过逍遥散合归脾汤，采用健脾养心、疏肝安神的方法可以改善心脏自主神经的功能，对于CN疗效显著。CN患者心脏本身不存在器质性病变，大多数患者存在心理、社会问题，这些问题或由应激事件引起，或由长期不良情绪积累而爆发，亦或由生活工作环境造成。中医上心为君主、主导神明，心发挥正常功能依赖于脾胃为其化生精气、化赤津血，然长期过重压力及紧张状态，甚或突发应激事件，会损伤脾胃功能，影响其为心输送营养物质，造成心之气血不足，导致神明迷惑、主宰不能，进而引发情志疾病，这体现了调养心脾在治疗CN中的重要性。除心气心血亏虚外，部分患者平素烦躁易怒、辗转寐差，或为阴虚体质，多属心火偏旺、阴血不足，治疗则重在清火养阴。CN常伴心理疾患，尤以焦虑抑郁为主，中医上针对情志病善从气机入手，即调理气机郁滞、气行不畅等，而气的正常运行主要依靠肝脾肺三脏的调节。中医常通过调节肺气宣降、肝气疏泄、脾气和中来畅达气机之升降，故在中药选择上则需广泛应用善走肝脾肺三经的理气药，通过理气药的行气、降气、益气等作用来达到调节气机的目的。CN的自主神经紊乱常由大脑皮层缺血缺氧所致，尤其是血管痉挛所致的缺血为重要因素，中医讲血液亏虚、血行不畅均可致瘀血的形成，可见瘀阻血络也是形成CN的重要机制，故适当使用活血化瘀的药物也是治疗CN的有效方法。此外，气滞、气虚也可促进瘀血的形成，因此擅用理气药配伍活血药也是治疗关键。

从关联规则分析数据来看，在挖掘出的所有信息中，柴胡出现次数达14次，其次为白芍11次，可见疏肝柔肝对于本病的调理十分重要。从支持度排名前五位的组合发现，其药物共同构成四逆散加减，方剂作用为疏肝理脾，反映了肝脾气郁为本病的关键病机。龙骨和牡蛎为经典的对药组合，既可重镇安神、敛阴平肝，又能收敛心气，与心血管神经官能症的心神不宁、心气耗散、肝郁阳亢的病机相贴切。此外，栀子-牡丹皮也为常用组合，取丹栀清火之义，用于肝郁化火、心火偏盛阶段，以虚火为主，说明在治疗心血管神经官能症时应合理运用清心泻肝之法。曹语等[15]研究发现，通过系统评价及对所纳入研究的处方进行分析，在治疗CN方面，龙骨和牡蛎使用的频次较高且有效。李思宁[16]对于肝郁化火、肝火上炎的心血管神经官能症善用牡丹皮和栀子配合疏肝安神之品。纵观复杂网络图，在所有强链接中，由柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、枳壳、丹参、酸枣仁构成的组合强度更为密集，说明这些药物在治疗CN中较为常用，从侧面反映出疏肝行气解郁、补虚安神活血之法在本病中的重要性。现代药理研究发现，柴胡、白芍、枳壳的有效成分具有镇静抗抑郁作用，可有效改善睡眠障碍[17]；丹参、当归相伍可增加当归阿魏酸的含量，对失眠有辅助疗效[18]；酸枣仁的活性成分可有效改善失眠、焦躁等中枢不良反应[19]；茯苓三萜类、多糖类成分具有镇静和改善抑郁样行为的作用[20-21]；白术内酯Ⅲ、内酯Ⅰ可分别发挥保护神经和抗抑郁样作用[22]。

从系统聚类分析后得到的五个聚类结果看。第一类即桂甘龙牡汤，以重镇安神、补敛心气为主，加合欢皮增强解郁安神的作用。第二类即归脾汤、天王补心丹、生脉散三方化裁，以气阴双补、宁心安神、健脾养心为主。第三类即柴胡疏肝散加减，以疏肝解郁、行气活血为主。第四类重在健脾燥湿，祛痰安神。第五类则用于清心泻肝。综合以上五类组合及互补关系，可以推出心血管神经官能症的证型分布大致为气阴两虚、肝郁气滞、痰瘀互结、肝郁化火。其中虚证主要针对心脾两脏，肝郁化火要考虑到心肝之火，且以虚火为主，与痰搏结还可导致痰火扰心，此外辨证时还应兼顾宁心安神之法。董齐齐等[23]通过文献研究发现，心血管神经官能症常见分型为肝气郁结、气阴两虚、心神不安等，与本研究结论较为贴合。

本研究结果提示，应用中药治疗CN要着重关注君主之心和后天之脾，通过补益心脾、清心宁神的方法达到神明清灵、营养充足的状态，如此则不易受负面内外环境的影响，从根本上使身体机能达到平衡，补益心脾常选择四君、生脉之属，清心宁神多用丹栀、龙牡、枣仁、合欢皮等。气机的调和也是治疗CN的关键，然本病多以肝郁为主，故需多用疏肝柔肝甚至泻肝之品如柴胡、白芍、黄连等以解除肝郁之象，使肝气疏泄畅达。此外，肺为气之主，肺气宣降和谐则气机调和；脾胃为调气枢纽，是掌控全身气机的中心环节，因此为维持气机调和，常需配伍肺脾经的理气药，如陈皮、香附、枳壳、郁金等。痰和瘀是机体代谢障碍所积累的病理产物，常以湿聚、气滞而成痰和气虚、气滞而成瘀多见，痰瘀互结往往又可夹杂湿邪、火邪等，共同导致气血运行不畅，最终形成恶性循环，可见在调理气血的问题上，除了抓住本质问题，还要兼顾额外病理产物，即辨证时是否应用祛瘀化痰的药物也要考虑其中，临证应用可选二陈、温胆之辈及丹参、川芎、郁金之类等。总之，中药治疗CN要从心肺肝脾入手，注重气血同调、寒温并用，并顾及火、痰、瘀等因素，使阴阳相序、心神充沛。

综上所述，本研究通过数据挖掘技术，总结出了中药治疗心血管神经官能症的核心药物，以及药物的四气五味、归经、配伍规律等，综合用药应以补益心脾、调理肝气、解郁安神、清心泻肝、祛瘀化痰等为主，为临床辨证用药提供了参考。