静脉注射地佐辛联合罗哌卡因术毕切口浸润对腹腔镜下胆囊切除术患者苏醒质量及恢复期应激反应的影响

聂志伟，冯国丹，张永年 (深圳市宝安区松岗人民医院麻醉科，广东 深圳 518000)

腹腔镜手术由于微创、出血少、恢复快等优势近年来在外科手术中应用逐渐广泛，腹腔镜下胆囊切除术成为治疗胆囊疾病的有效手段。但手术创伤属一种创伤性应激源，可使机体出现强烈应激反应，对其预后造成一定影响。麻醉后恢复期应激反应可引发术后躁动，还可增加心脑血管疾病发生概率，故选择安全有效的麻醉方案十分重要。罗哌卡因为临床常用的局部麻醉药，具有镇痛及麻醉双重作用，可有效减轻麻醉后应激反应[1]。地佐辛为阿片类受体激动拮抗剂，具有较好的镇痛效果，可有效减少麻醉药所致的胃肠道功能紊乱。本研究将静脉注射地佐辛结合罗哌卡因术毕切口浸润用于腹腔镜下胆囊切除术患者中，旨在探究其对患者苏醒质量及恢复期应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取2019年4月～2020年5月收治的70例行腹腔镜胆囊切除术的患者，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。以数字随机表法分为观察组(n=35)及对照组(n=35)。观察组男21例，女14例，年龄51～78岁，平均(64.59±3.68)岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级18例，Ⅱ级17例，体质量指数(BMI)19.5～28 kg/m2，平均(23.75±1.97)kg/m2。对照组男22例，女13例，年龄52～79岁，平均(64.67±3.74)岁，ASA分级Ⅰ级19例，Ⅱ级16例，BMI 19～28.5 kg/m2，平均(23.79±2.04)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准及排除标准：纳入标准：均为择期行腹腔镜手术；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；术前肝肾功能、心电图均正常；患者均签订知情同意书。排除标准：有药物成瘾史者；合并内分泌疾病者；合并其他恶性肿瘤者；精神疾病者；有手术禁忌证者；对研究用药过敏者；合并严重心肺疾病者。

1.3方法：两组术前均常规禁食，入室后快速开通静脉通道，常规监测心电图、血氧饱和度、血压、心率等。静脉注射依托咪酯0.2～0.6 mg/kg加舒芬太尼0.1～1.0μg/kg加咪达唑仑0.08～0.12 mg/kg加苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，随后气管插管机械通气，静脉输注丙泊酚4～8 mg/(kg·min)行麻醉维持，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵7 mg加舒芬太尼5～10 μg。对照组于术毕前30 min静脉注射地佐辛10 mg，观察组在此基础上联合罗哌卡因，于关闭气腹后应用0.5%罗哌卡因20 ml，于皮下组织及壁层腹膜内逐层浸润，每个切口至少2～3 ml。术毕两组均送入麻醉监测治疗室，待患者恢复自主呼吸后静脉注射阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg。

1.4观察指标：对两组苏醒质量进行比较，记录两组自主呼吸时间、拔管时间及麻醉恢复时间。对两组麻醉诱导前(T0)、术毕(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后10 min(T3)各时段应激反应进行比较，抽取空腹静脉血3 ml，3 000 r/min离心10 min留取血清，置于4℃待测。应用放射免疫法测定两组血清皮质醇(Cor)，应用酶联免疫吸附法测定两组肾上腺素(E)。记录两组不良反应发生情况。

2 结果

2.1两组苏醒质量比较：观察组自主呼吸时间、拔管时间、麻醉恢复时间分别为(12.13±1.58)min、(14.37±1.87)min、(13.14±1.69)min，明显较对照组的(15.38±2.04)min、(17.43±2.34)min、(16.98±2.18)min短，差异有统计学意义(t=7.452、6.044、8.236，P=0.000、0.000、0.000)。

2.2两组各时段应激反应比较：T0时，两组Cor、E指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，T1～T3各时段，观察组Cor、E水平均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时段应激反应比较

2.2两组不良反应比较：观察组出现呕吐恶心1例，血压升高2例，躁动1例，呼吸抑制1例，不良反应发生率为14.29%，对照组出现呕吐恶心1例，血压升高1例，躁动2例，不良反应发生率为11.43%，两组不良反应发生率相比差异无统计学意义(χ2=0.128，P=0.721)。

3 讨论

胆囊疾病在临床较为常见，包括急性胆囊炎、胆囊结石等，手术为治疗其的有效手段。传统开腹胆囊切除术对患者创伤较大、术中出血较多，容易引发一系列并发症，不利于术后快速恢复。腹腔镜具有微创、出血少等特点，可清晰显示病灶部位视野，通过改变镜头方向及视野角度可提高手术操作精准度。虽然腹腔镜胆囊切除术安全性较高，但手术作为一种刺激性应激源可促进机体分解类激素分泌，对合成类激素生成进行抑制，引发强烈应激反应，不利于患者术后恢复。

地佐辛为一种混合型阿片受体激动拮抗剂，主要通过激动k受体发挥镇静、镇痛效应，地佐辛可经过血脑屏障，对μ受体发挥激动与拮抗双重作用[2]。地佐辛可减少麻醉药所致的呼吸功能异常及胃肠功能不适，还可减少麻醉维持中丙泊酚、舒芬太尼等麻醉药使用量，进而一定程度控制应激反应。但地佐辛单独应用镇痛效果有限，且作用时间较短，为提高镇痛效应临床常将其与局部麻醉药物联合应用。局部麻醉药物切口浸润近年来逐渐成为多模式镇痛的重要组成部分，可通过阻滞或减少外周伤害性刺激的传入，从而降低患者对疼痛感知，发挥镇痛效应[3]。此外局麻药切口浸润还可阻断手术初期伤害性刺激传入中枢神经系统，进而避免中枢敏化。罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药，具有阻滞范围广、药效持久等特点，镇痛机制主要为对神经细胞钠离子通道进行阻断，延缓神经活动扩散，进而阻断疼痛传导，达到镇痛目的[4]。地佐辛联合罗哌卡因可通过不同途径发挥镇静及镇痛相应，使患者术中保持相对较低血压及心率波动。

本次研究结果显示，观察组自主呼吸时间、麻醉恢复时间均较对照组短，提示地佐辛结合罗哌卡因切口浸润可缩短患者麻醉清醒时间，改善患者苏醒质量。观察组T1～T3各时段Cor、E水平均较对照组低，提示上述方法可有效减轻机体应激反应，分析原因可能为地佐辛应用可进一步强化罗哌卡因镇痛作用，通过降低疼痛程度减轻应激反应，使Cor、E水平相对稳定。全身麻醉恢复期拔管等刺激可引发血流动力学大幅波动，引发血压、心率变化的同时，还可增加脑组织耗氧量，促使肾上腺素大量释放，提高神经兴奋性，进而引发情绪烦躁、躁动等。本次研究结果显示，观察组躁动、血压升高等不良反应与对照组无明显差异，分析原因可能为地佐辛呼吸抑制率较低，利于避免麻醉恢复期躁动，而罗哌卡因心脏毒性较低，利于稳定血流动力学，缓解苏醒期疼痛及躁动，故两者联用不会明显增加不良反应[5]。

综上所述，静脉注射地佐辛结合罗哌卡因术毕切口浸润在腹腔镜胆囊切除术中应用价值较高，可改善苏醒质量，减轻麻醉恢复其应激反应，且不会增加过多不良反应，值得临床应用。