血清25-羟维生素D水平与2型糖尿病患者甲状腺功能的相关性研究

王 莉，周焕发，张辉容 (湖南省长沙市中心医院全科医学科，湖南 长沙 430100)

维生素D为机体必不可少的一种营养物质，在骨骼代谢以及钙磷代谢等方面起着重要调节作用，维生素D缺乏不仅增加了骨性疾病发生风险，而且还影响了机体免疫能力、炎症反应以及糖脂代谢[1]。2型糖尿病是中老年群体中常见的疾病，Al-Timimi等的研究显示，超过2/3的2型糖尿病患者存在维生素D不足，特别是病程较长且血糖控制相对较差患者，其维生素D水平明显降低[2]。国外早期研究显示[3]，维生素D的长期缺乏能够促使血清甲状旁腺素水平明显升高，部分患者会出现代偿性甲亢。血清25-羟维生素D[25(OH)D]水平是评价机体维生素D状况的一个主要指标，本研究分析了血清[25(OH)D]水平与2型糖尿病患者甲状腺功能的关系，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取长沙市中心医院2015～2016年收治的200例2型糖尿病患者作为研究对象，均符合中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中的诊断标准[4]。入选标准：①甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体水平均正常者；②2型糖尿病病程均在12个月以上者；③均接受正规治疗方案者；④既往均无钙剂或者维生素类药物服用史者。排除标准：①病例资料不全者；②伴有恶性肿瘤、感染性疾病、骨代谢疾病、高血压或者高血脂者；③存在尿病酮症等糖尿病严重并发症者；④严重肝肾功能障碍者。200例患者中，男115例，女85例；年龄38～73岁，平均年龄(55.18±12.63)岁；糖尿病病程3～19年，平均病程(10.63±4.52)年。根据不同血清[25(OH)D]水平分为正常组、不足组、缺乏组和严重缺乏组。

1.2方法：所有患者均详细收集年龄、性别、身高、体重、体质指数、病程等一般资料。清晨抽取患者空腹静脉血10 ml，通过日立7600全自动生化分析仪测定空腹血糖、血钙水平；通过电化学发光法测定患者甲状旁腺素(Parathyroid hormone，PTH)、空腹胰岛素水平，并计算胰岛素抵抗指数(Homeostasis model-insulin resistance，HOMA-IR)；通过美国Bio-Rad D-10全自动糖化血红蛋白检测仪及配套试剂盒测定糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbAlc)水平；通过酶联免疫吸附试验法检测[25(OH)D]水平，酶标仪为美国Bio-Rad伯乐-680型全自动酶标仪；采用美国雅培i-2000全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂盒检测促甲状腺激素(Thyroid stimulating hormone，TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、总三碘甲状腺原氨酸(Total-triiodothyronine，TT3)、总甲状腺素(Total thyroxine，TT4)，严格按照试剂盒说明进行操作。

2 结果

2.14组患者一般资料比较：200例患者中，维生素D充足组21例占10.50%，维生素D不足组37例占18.50%，维生素D缺乏组53例占26.50%，维生素D严重缺乏组89例占44.50%。4组患者性别、年龄、体质指数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；缺乏组、严重缺乏组2型糖尿病病程、冠心病比例均高于充足组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较例(%)]

2.24组患者血钙及血糖代谢指标水平比较:4组患者血钙及空腹胰岛素、空腹血糖、HOMA-IR、HbAlc水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组患者血钙及血糖代谢指标水平比较

2.34组患者甲状腺功能代谢指标水平比较：4组患者之间TSH、FT3、TT3水平存在明显差异，其中严重缺乏组TSH、FT3、TT3水平均明显高于充足组，缺乏组FT3水平明显高于充足组，差异均有统计学意义(P<0.05)；4组患者FT4和TT4水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组患者甲状腺功能代谢指标水平比较

2.4[25(OH)D]与甲状腺功能代谢指标相关性:校正患者年龄和病程之后Spearman相关分析结果显示，[25(OH)D]与TSH呈显著负相关性(r<0，P<0.05)，与PTH、FT3、FT4、TT3、TT4均无相关性(P>0.05)。见表4。

表4 [25(OH)D]与甲状腺功能代谢指标相关性

2.5[25(OH)D]与甲状腺功能代谢指标的多元线性逐步回归分析：将[25(OH)D]作为应变量，将PTH、TSH、FT3、FT4、TT3、TT4作为自变量进行多元线性逐步回归发现[25(OH)D]是预测TSH水平的独立危险因素(β=-0.227，P<0.05)，其余因素均被排除。

3 讨论

郭丽婷等[5]的研究发现，2型糖尿病患者存在明显的维生素D水平降低现象，且血糖控制越差，维生素D水平越低。本研究结果显示，绝大多数2型糖尿病患者存在维生素D减少，维生素D充足比例仅为10.50%，维生素D缺乏比例高达71.00%，而严重缺乏比例达到了44.50%，这与国内相关研究结果基本一致[6]。研究指出，胰岛β细胞中存在着维生素D的相关受体，当维生素D不足时可造成钙离子通道关闭，使得胰岛素合成与分泌降低，引起机体血糖升高[7]；同时，维生素D缺乏能够引起胰岛素受体底物磷酸化受阻，又加重了机体胰岛素抵抗[8]。不过在本研究中并未发现不同血清[25(OH)D]水平患者之间糖代谢指标存在明显统计学差异，可能与本组患者均给予降糖药物干预治疗以及样本量较少有关。

国内相关调查显示[9]，2型糖尿病患者是甲状腺功能代谢异常的高发群体。研究指出[10]，甲状腺功能代谢异常对2型糖尿病患者存在明显危害，如亚临床甲状腺功能减退症增加了患者心血管事件发生风险，而甲状腺功能减退症则加快了患者病情进展，促进了糖尿病肾病的发生。因此，积极纠正2型糖尿病患者甲状腺功能代谢异常具有重要临床意义。Chailurkit等[11]的研究中亦发现，青年健康人体内高维生素D状态与低循环TSH有关。本研究中严重缺乏组TSH、FT3、TT3水平均明显高于充足组，缺乏组FT3水平明显高于充足组，且经过校正患者年龄和病程之后，[25(OH)D]与TSH呈显著负相关性(P<0.05)，与其余甲状腺功能代谢指标无明显相关性(P>0.05)。

甲状腺细胞上存在着TSH受体，当其与TSH结合之后，能够进一步促使甲状腺球蛋白再吸收和水解，而且提升了碘的摄入量，从而增加了甲状腺激素分泌以及促进了甲状腺球蛋白碘化[12]。在正常人体中，甲状腺每天可以分泌约5 nmol的T3及100 nmol的T4，在外周组织当中5′脱碘酶可以促使T4向T3转变，而且甲状腺内部也有5′脱碘酶存在。机体处于碘相对缺乏状态时5′脱碘酶的活性会出现代偿性增强，从而促进了T3的分泌，进而产生了活性更强的激素混合物[13]。TSH对于甲状腺细胞的调节作用，主要是通过G蛋白-腺苷酸环化酶-环磷酸腺苷系统完成的，在此过程中细胞内钙离子水平会对其产生一定影响[12]。当维生素D不足导致钙离子通道关闭之后，会使得细胞内钙离子水平出现变化，进而对TSH信号通路产生影响。一方面甲状腺对碘摄入量和利用率减低，造成5′脱碘酶的活性代偿性增强，促进了甲状腺分泌更多的T3，另一方面垂体也会偿性地分泌大量TSH。早期动物实验指出[14]，鼠肾脏灌流甲状腺T3和T4之后，1,25(OH)2D的合成率显著降低。由此可以看出2型糖尿病患者甲状腺功能代谢异常又会进一步加剧维生素D不足状态，本研究亦发现，缺乏组、严重缺乏组患者冠心病比例均高于充足组。胡战等[15]的研究报道称，维生素D可能为冠心病的危险因素。郜攀等[16]的研究亦表明，维生素D水平与冠心病呈显著正相关性，其水平对冠心病发病有一定预测价值。其原因可能与低水平的维生素D促进炎症反应、冠状动脉钙化增高、内皮功能受损和血管僵硬度增加有关[17]。

综上所述， 2型糖尿病患者血清[25(OH)D]水平明显降低，[25(OH)D]与2型糖尿病患者甲状腺功能有一定关系。